脊柱骨折内固定术后个案护理.docxVIP

脊柱骨折内固定术后个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男，48岁，农民，因“高处坠落致腰背部疼痛伴活动受限6小时”于202X年X月X日急诊入院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史；吸烟20年，每日10支，已戒烟5年，无饮酒史；已婚，配偶及1子1女均体健，家族中无遗传性疾病史。

（二）主诉与现病史

患者6小时前在自家二楼屋顶修缮时，不慎踩空坠落，臀部先着地，当即出现腰背部剧烈疼痛，活动时疼痛加剧，无法站立、行走，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无胸痛、胸闷，无腹痛、腹胀，无大小便失禁。家属急送我院急诊，急诊行腰椎X线片示“L1椎体压缩性骨折”，为进一步治疗收入我科。自发病以来，患者精神尚可，未进食，未排便，小便正常，体重无明显变化。

（三）体格检查

生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。

全身检查：神志清楚，急性病容，被动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软无抵抗，气管居中。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常（约4次/分）。

专科检查：脊柱生理曲度变直，L1椎体棘突及椎旁1cm范围压痛、叩击痛明显（叩击痛+），无放射痛。腰椎活动度严重受限：前屈0°，后伸0°，左侧屈5°，右侧屈5°，旋转0°。双下肢感觉正常（L2-S1皮节区针刺觉对称存在），运动功能正常（双侧髂腰肌、股四头肌、胫前肌、腓肠肌肌力均为5级）；双侧膝腱反射（++）、跟腱反射（++），双侧Babinski征阴性；双侧直腿抬高试验阴性（左侧70°，右侧70°），加强试验阴性。

（四）辅助检查

影像学检查：

腰椎X线片（急诊）：L1椎体呈楔形改变，椎体前缘高度丢失约1/3，椎间隙未见狭窄，椎体无脱位，附件未见明显骨折。

腰椎CT（急诊）：L1椎体压缩性骨折，骨折线累及椎体前中柱，椎体后缘骨皮质不连续，椎管内可见少量骨碎片影，椎管矢状径约10mm（正常参考值15-20mm），硬膜囊轻度受压，双侧神经根未见明显受压。

腰椎MRI（入院当日）：L1椎体T1WI呈低信号，T2WI及压脂像呈高信号，提示椎体骨髓水肿；椎体压缩性改变，后缘骨皮质断裂，硬膜囊受压，脊髓信号未见明显异常；椎旁软组织可见水肿信号。

实验室检查：

血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例65%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L（均在正常范围）。

凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.2g/L，D-二聚体0.3mg/L（均正常）。

肝肾功能、电解质、血糖：谷丙转氨酶28U/L，血肌酐78μmol/L，血钾3.8mmol/L，血糖5.2mmol/L（均正常）。

（五）治疗方案

患者入院后完善相关检查，排除手术禁忌证，于入院第2天在全身麻醉下行“L1椎体压缩性骨折经皮椎体后凸成形术（PVP）+内固定术”。手术历时105分钟，术中出血约80ml，未输血。术后安返病房，遵医嘱给予静脉补液（生理盐水500ml+维生素C2.0g，每日1次）、镇痛（帕瑞昔布钠40mg静脉注射，术后6小时1次，共2次，后改为塞来昔布胶囊200mg口服，每日2次）、预防感染（头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，每日2次，共3天）、预防深静脉血栓（低分子肝素钙注射液4100IU皮下注射，每日1次，共7天）治疗。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：与L1椎体骨折、手术创伤及局部组织水肿有关

依据：患者主诉腰背部疼痛，数字疼痛评分法（NRS）评分7分；查体见L1椎体棘突及椎旁压痛明显，活动时疼痛加剧；术后返回病房时NRS评分仍达6分。

（二）躯体活动障碍：与骨折后疼痛、手术制动要求及腰背肌力量减弱有关

依据：患者术前无法站立、行走，腰椎活动度严重受限（前屈0°，后伸0°，左右侧屈各5°）；术后医嘱卧床休息，限制腰部弯曲、旋转及负重活动；患者腰背肌力量减弱，无法自主完成翻身、坐起等动作。

（三）有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、局部皮肤受压及活动能力下降有关

依据：患者术后需长期卧床，翻身依赖他人协助；采用Braden压疮风险评估量表评分18