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2025年医保领域廉洁风险自查报告总结

2025年，我单位严格落实国家及省、市关于医保领域廉洁风险防控的决策部署，以“零容忍”态度推进党风廉政建设与业务工作深度融合，通过全流程排查、全链条整改、全方位防控，系统梳理医保基金管理、经办服务、监管执法等关键环节的廉洁风险点，现将自查情况总结如下：

一、自查工作开展情况

为确保自查实效，我单位成立由主要领导任组长、分管领导任副组长、各业务科室负责人及纪检监察部门为成员的专项工作组，制定《2025年医保领域廉洁风险自查工作方案》，明确“查制度漏洞、查权力运行、查责任落实”三大主线，覆盖市、县（区）两级医保经办机构、127家定点医疗机构、389家定点零售药店及17家医保协议第三方服务机构。

自查过程中综合运用“数据筛查+现场检查+问卷调查+线索核查”四维方法：一是依托医保智能监控系统，对2023-2024年医保基金支出数据开展全量分析，重点筛查“超量开药”“重复收费”“挂床住院”等异常交易，共提取可疑数据3.2万条；二是组建12个专项检查组，通过“四不两直”方式深入基层经办窗口、定点医药机构开展实地核查，累计检查服务场所213处，调阅病历、财务凭证等资料4.7万份；三是面向参保群众、医药机构从业人员发放廉洁风险调查问卷1.2万份，回收有效问卷1.18万份，梳理问题反馈237条；四是对2023年以来收到的178件信访举报进行“回头看”，重点核查是否存在“压案不查”“选择性处理”等问题。

截至2025年10月底，自查工作累计发现廉洁风险点4大类21项，涉及具体问题63个，其中经办环节问题28个、定点机构问题22个、监管执法问题9个、内部管理问题4个；已完成整改56个，限期整改7个，推动完善制度15项，批评教育21人次，党纪处分3人，移送司法机关1人，追回违规使用医保基金1237.6万元。

二、廉洁风险点识别与具体表现

（一）医保经办环节潜在风险

1.参保登记与待遇核定：个别基层经办人员存在“熟人优先”现象，对参保资料审核流于形式，2024年某县曾发生村医代领12名已故村民医保电子凭证并违规申领门诊统筹待遇问题；部分地区对异地参保人员身份核验不严格，2025年数据比对发现重复参保234例，涉及套取财政补贴18.7万元。

2.费用审核与基金支付：审核标准执行不统一问题突出，如对“急诊留观”费用认定，不同县区经办机构存在3种以上裁量口径；个别审核岗位人员与定点机构“打擦边球”，对“超范围用药”“过度检查”等问题“睁一只眼闭一只眼”，2025年现场检查发现某二级医院1-6月申报的120份住院病历中，37份存在“无指征检查”未被审核拦截。

3.信息系统操作：部分经办窗口存在“一人多岗”“权限交叉”现象，2025年3月某区医保中心系统日志显示，某工作人员同时拥有“数据录入”“基金支付”权限，存在“自审自付”风险；密钥管理不规范，2家基层经办机构出现密钥共用情况，增加了数据篡改风险。

（二）定点医药机构合作风险

1.诊疗行为不规范：部分医疗机构通过“分解住院”“挂床住院”虚增服务量，2025年智能监控筛查发现某一级医院住院次均费用同比上涨42%，经核查为将7天住院拆分为3次2天住院，多申领基金12.3万元；个别医生诱导参保人“无病开药”“小病大治”，2025年5月群众举报某社区卫生服务中心为23名高血压患者超量开具3个月以上降压药，涉及基金5.8万元。

2.费用申报造假：存在“串换项目”“虚记费用”等问题，如将“普通床位费”申报为“特需床位费”、将“一级护理”改为“特级护理”，2025年专项检查发现某民营医院通过项目串换多收费用37.6万元；部分药店将“保健品”“日用品”串换为“药品”销售，2025年6月某连锁药店因销售化妆品、奶粉等非药品并刷医保卡被暂停协议3个月。

3.利益输送隐患：个别医药机构为获取医保资格或宽松监管，通过“赠送礼品”“安排宴请”等方式拉拢经办人员，2025年9月查实某民营医院负责人向区医保中心审核科科长赠送购物卡5000元，相关人员已被党纪处分并移送司法。

（三）监管执法环节履职风险

1.线索处置不严谨：对智能监控推送的可疑数据存在“重数量、轻质量”问题，2025年1-5月某县医保局对1200条预警信息仅核查23%，其余以“人工复核无异常”简单结案；部分基层监管人员对“熟人机构”“重点机构”选择性执法，2025年8月群众举报某二级医院重复收费问题，当地监管部门拖延2个月未予处理。

2.处罚标准不统一：对同类违规行为处罚尺度差异大，如对“虚记费用”行为，有的按违规金额1倍罚款，有的按3倍罚款；个别案件存在“以训代罚”“以罚代刑”现象，2025年3月某诊所因套取基金2.1万元仅被约谈，未按规定移送公安。