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肥胖相关性呼吸衰竭个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者李某，男性，52岁，个体工商户，因“反复气促3年，加重伴嗜睡2天”于202X年X月X日入院。患者身高168cm，体重125kg，体重指数（BMI）=125/(1.68×1.68)≈44.3kg/m2，属于重度肥胖（BMI≥35kg/m2为重度肥胖）。患者已婚，家庭经济状况良好，长期吸烟（每日20支，吸烟史30年），偶饮酒（每周1-2次，每次约200ml啤酒），无药物过敏史。

（二）现病史

患者3年前无明显诱因出现活动后气促，休息后可缓解，未予重视。1年前气促症状加重，平地步行50米即需停下休息，夜间需高枕卧位，偶有夜间憋醒，曾于当地医院就诊，诊断为“阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSA）”，建议使用无创呼吸机治疗，患者因不适拒绝。2天前患者受凉后出现咳嗽、咳黄白色黏痰，量约30ml/日，气促明显加重，静息状态下仍感呼吸困难，伴嗜睡、反应迟钝，家属发现其呼之反应变慢，遂送至我院急诊。急诊测血氧饱和度82%（未吸氧），血气分析（未吸氧）示：pH7.22，PaO?48mmHg，PaCO?85mmHg，HCO??30mmol/L，诊断为“Ⅱ型呼吸衰竭”，予经鼻高流量氧疗（氧浓度40%，流量40L/min）后收入我科。入院时患者神志嗜睡，呼之能应，回答问题含糊，自述胸闷、气促，无胸痛、咯血，无恶心呕吐。生命体征：体温38.2℃，脉搏120次/分，呼吸30次/分，血压165/98mmHg，血氧饱和度89%（经鼻高流量氧疗40%）。

（三）既往史

患者既往有高血压病史8年，最高血压180/105mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在150-160/90-95mmHg，未规律监测。有2型糖尿病病史5年，口服“二甲双胍片0.5gtid”，空腹血糖控制在8-10mmol/L，未监测餐后血糖。否认冠心病、慢性支气管炎、支气管哮喘等病史，否认手术、外伤、输血史。

（四）身体评估

一般状况：嗜睡状态，呼之能应，精神萎靡，营养过剩，呈被动端坐位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，颈部、腋窝、腹股沟等皮肤褶皱处可见轻度发红，无破损。全身浅表淋巴结未触及肿大。

呼吸系统：胸廓呈桶状胸，前后径与左右径比值约1:1，肋间隙增宽。双侧呼吸运动对称，呼吸浅快，节律尚规整。双肺叩诊呈过清音，双肺下界位于肩胛线第11肋间，肺下界移动度4cm（正常6-8cm）。双肺呼吸音粗，双肺中下野可闻及广泛湿性啰音，可闻及散在干性啰音。语音共振减弱。

循环系统：心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线外2.0cm，搏动范围直径约2.5cm。心界向左下扩大，心率120次/分，律齐，心音尚有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

神经系统：嗜睡，定向力（时间、地点、人物）部分障碍，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。生理反射（角膜反射、膝反射）存在，病理反射（巴宾斯基征、奥本海姆征）未引出。

消化系统：腹膨隆，无腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约3次/分。

泌尿系统：双肾区无叩痛，尿道口无红肿，尿液呈淡黄色，无尿频、尿急、尿痛，入院当日尿量约800ml（12小时内）。

（五）辅助检查

血常规（入院当日）：白细胞计数15.6×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒细胞百分比88.2%（正常50-70%），淋巴细胞百分比8.5%（正常20-40%），红细胞计数5.1×1012/L（正常4.3-5.8×1012/L），血红蛋白152g/L（正常130-175g/L），血小板计数260×10?/L（正常100-300×10?/L），提示细菌感染。

血气分析（入院当日，经鼻高流量氧疗40%）：pH7.25，PaO?56mmHg，PaCO?82mmHg，HCO??31mmol/L，BE+2.8mmol/L，SaO?89%，符合Ⅱ型呼吸衰竭伴呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒代偿。

胸部CT（入院当日）：双肺透亮度普遍降低，双肺弥漫性渗出性病变，以中下肺叶为主，考虑肺部感染；纵隔脂肪增厚，心脏受压变形；双侧胸腔可见少量积液（左侧约1.5cm，右侧约1.0cm），胸膜轻度增厚。

肺功能检查（入院第4天，病情平稳后）：用力肺活量（FVC）1.8L，占预计值42%；第1秒用力呼气容积（FEV?）1.1L，占预计值38%；FEV?/FVC=61.1%，提示中度阻塞性通气功能障碍伴中度限制性通气功能障碍。

血糖、糖化血红蛋白（入院当日）：空腹