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肺转移癌多发结节型个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女性，58岁，退休教师，已婚，育有1子1女，家庭支持系统完善。于202X年X月X日因“咳嗽、咳痰2月余，加重伴胸闷、气促1周”收入我院呼吸内科。患者既往体健，无吸烟、饮酒史，无粉尘、化学物质接触史，家族中无恶性肿瘤病史。

（二）现病史

患者2月前无明显诱因出现阵发性干咳，偶伴白色黏液痰，每日痰液量约5-10mL，无咯血、胸痛、发热等症状，自行服用“川贝枇杷膏”后症状未缓解。1周前咳嗽频率明显增加，痰液量增至10-15mL/日，活动后出现胸闷、气促，休息后可部分缓解，夜间可平卧，无夜间阵发性呼吸困难。在外院就诊时行胸部CT检查，提示“双肺多发结节，考虑转移瘤可能”，为进一步诊治转诊至我院。门诊以“肺占位性病变（转移瘤可能）”收入院后，完善相关检查，确诊为“降结肠癌术后双肺多发转移癌（cT4N1M1b，IV期）”。

（三）既往史

患者2年前因“降结肠癌”在我院普外科行“腹腔镜下降结肠癌根治术”，术后病理提示“降结肠中分化腺癌，侵及肠壁全层，淋巴结转移1/12”。术后规律行“奥沙利铂+卡培他滨”方案化疗6周期，化疗期间出现轻度恶心、呕吐，经对症处理后缓解，无严重不良反应。化疗结束后每3个月定期复查胸部CT、肿瘤标志物及肝肾功能，均未提示明显异常，直至本次发病。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认药物及食物过敏史，预防接种史随当地社区规范进行。

（四）身体评估

入院时生命体征：体温37.2℃，脉搏88次/分，呼吸22次/分，血压130/80mmHg，血氧饱和度94%（自然空气下）。患者意识清楚，精神状态尚可，体型中等，身高158cm，体重60kg，体重指数（BMI）24.0kg/m2。皮肤黏膜色泽正常，无黄染、皮疹及皮下出血，弹性良好；全身浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；耳鼻咽喉未见异常，咽无充血，扁桃体无肿大；颈部对称，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

胸部评估：胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，未触及胸膜摩擦感。双肺叩诊呈清音，右肺上叶及左肺下叶可闻及少量湿性啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音；心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部评估：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（约4次/分），腹部可见一长约8cm手术瘢痕，位于脐下偏左，愈合良好，无红肿、渗液。脊柱四肢无畸形，活动自如，四肢无水肿，关节无红肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

影像学检查：外院202X年X月X日胸部CT示“双肺多发类圆形结节，右肺上叶尖段2个，最大径1.8cm×1.5cm，左肺下叶基底段3个，最大径1.2cm×1.0cm，边界清晰，密度均匀，增强扫描轻度强化，双肺门及纵隔淋巴结无肿大，胸膜无增厚，无胸腔积液”；我院入院当日（202X年X月X日）胸部CT与外院结果对比，双肺结节大小、数量无明显变化，余未见新增异常。

肿瘤标志物：202X年X月X日检测示癌胚抗原（CEA）18.5ng/mL（参考值0-5ng/mL），糖类抗原19-9（CA19-9）45U/mL（参考值0-37U/mL），糖类抗原125（CA125）18U/mL（参考值0-35U/mL），甲胎蛋白（AFP）2.1ng/mL（参考值0-20ng/mL），其中CEA、CA19-9轻度升高，符合消化道肿瘤转移特征。

实验室检查：血常规（202X年X月X日）示白细胞6.8×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比65%（参考值50-70%），血红蛋白125g/L（参考值110-150g/L），血小板230×10?/L（参考值100-300×10?/L），指标均在正常范围；肝肾功能（202X年X月X日）示谷丙转氨酶35U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶30U/L（参考值0-40U/L），总胆红素15μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），肌酐88μmol/L（参考值44-133μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），白蛋白36g/L（参考值35-50g/L），肝肾功能及营养指标基本正常。

其他检查：202X年X月