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护理质量管理制度

（一）、医院实行分管副院长领导下的护理质量与安全管理委员会责任制的护理质量管理。

（二）、调整与充实护理质量与安全管理委员会成员，负责全院质量监督、检查、评价、指导与持续改进工作。

（三）、负责护理质量考核标准的制定和修订，完善医院护理质量管理相关标准、规章制度等。

（四）、检查形式:综合检查、质量评价组检查、重点检查、夜查房检查等。

（五）、护理质量管理具体要求

1、每季度组织一次全院的护理质量综合检查及考核，指导护理质量评价组按计划完成检查及汇总。

2、每季度召开一次护理质量与安全管理委员会会议，对护理质量进行分析，提出改进措施。

3、对照《三级医院评审标准(2020年版)》、《三级精神病医院评审标准(2011版)实施细则》条款标准及要求，每半年逐项循环进行分类专项督导检查。

4、落实夜查房制度，每月抽查夜班岗监控录像不少于两次，对夜班节假日等薄弱时段护理质量进行检查，检查结果当月反馈。

5、每季度进行满意度调查一次，护理服务质量评价组负责调查收集及满意度分析，护理部对患者及提出的问题及时进行处理、反馈。

6、不定期对全院护理岗位进行督导检查，对检查中发现的差错存在问题当月及时进行反馈，并迫踪评价。

7、不断完善医疗安全不良事件的管理，对发生的事件进行调查分析。定期进行护理警示教育。

8、收集护理质量与安全监测指标数据，按季度进行分析汇总，相关数据报送至医疗质量监督管理科及病案室。

9、每月对质量检查结果进行汇总、分析、反馈，存在问题作为质量改进的参考依据，列为追踪检查的重点内容，要求每位护理人员对各类质量分析及反馈进行学习并签名。

10、根据医院安排在每月质量分析会上反馈检查情况及存在问题并按季度、半年、全年完成质量与安全分析，报送当月扣款情况至质控办。

11、科室质控小组每月对本科室的护理质量进行检查，完成每季度的7类专项自查，对存在的问题进行分析、持续改进。

12、对患者及家属的投诉、纠纷及护理安全隐患，做到三不放过(事件未调查清楚不放过;当事人未受教育不放过;整改措施未落实不放过)。对问题进行调查核实和讨论分析，提出改进措施和投诉反馈。