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2025年临床药学室年底工作总结及2026年工作计划

2025年，在医院党政领导班子的统筹指导下，临床药学室以“提升合理用药水平、保障患者用药安全”为核心目标，紧密围绕医院年度重点工作，结合国家卫健委《医疗机构药学门诊服务规范》《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》等政策要求，系统推进临床药学服务、药事质量控制、教学科研及团队建设等工作。全年科室累计完成处方审核18.6万张，开展临床查房1200次，参与多学科会诊320例，组织合理用药培训24场，发表核心期刊论文5篇，获院级“优质服务科室”称号。现将本年度工作情况总结如下，并对2026年重点任务进行规划。

一、2025年工作总结

（一）聚焦临床需求，深化药学服务内涵

1.处方审核与干预：严格落实《处方管理办法》及医院《处方审核制度》，依托医院信息系统（HIS）升级处方前置审核模块，将特殊级抗菌药物、高警示药品、特殊人群用药（孕妇、儿童、肝肾功能不全患者）等23类规则嵌入系统，实现“事前提醒-事中拦截-事后点评”全流程管控。全年审核门急诊及住院处方186,234张，系统自动拦截问题处方2,127张（占比1.14%），人工审核发现潜在风险处方3,892张，其中超说明书用药1,215例（均经MDT讨论备案）、药物相互作用876例、剂量不适宜789例、溶媒选择不当612例。通过与临床医生实时沟通，成功干预3,621例（干预成功率93.04%），避免了因用药错误导致的不良事件发生。典型案例包括：呼吸科1例慢性阻塞性肺疾病患者长期联用茶碱缓释片与环丙沙星，临床药师通过血药浓度监测发现茶碱浓度超标（22.3μg/mL，治疗窗5-15μg/mL），及时调整剂量并更换抗菌药物，3日后复查浓度降至12.1μg/mL，患者症状稳定。

2.临床查房与药学会诊：组建“专科临床药师+主治医生+护士”联合查房小组，覆盖ICU、肿瘤、心血管、神经内科4个重点科室，每周固定2-3次参与晨间查房，重点关注多重用药（≥5种）患者、特殊治疗（化疗、抗凝、肠外营养）患者及药物不良反应（ADR）监测。全年完成查房1,200次，建立患者用药档案860份，提出用药调整建议435条，采纳率89.6%。例如：ICU1例多器官衰竭患者使用美罗培南（1gq8h）联合万古霉素（1gq12h），临床药师通过PK/PD理论分析，建议美罗培南调整为0.5gq6h持续输注，万古霉素谷浓度监测后调整为1.5gq24h，既保证疗效又降低肾毒性，患者肾功能指标（血肌酐从320μmol/L降至180μmol/L）逐步改善。药学会诊方面，建立“2小时响应-24小时反馈”机制，全年接收会诊申请320例，涉及抗肿瘤药物剂量调整（112例）、肝肾功能不全患者给药方案优化（89例）、药物过敏替代治疗（65例）、ADR鉴别（54例），会诊有效率（临床采纳并改善预后）达91.25%。

3.用药教育与患者随访：开设药学门诊2个（慢性病管理、抗肿瘤药物），由副主任药师及以上人员坐诊，全年接诊患者1,280人次，重点为高血压、糖尿病、冠心病等慢性病患者提供“一对一”用药指导，涵盖药物储存方法、服药时间、饮食禁忌及不良反应识别。同时，针对出院患者开展“延续性药学服务”，通过电话随访、微信公众号用药提醒等方式，跟踪60岁以上老年患者（尤其是多重用药者）的用药依从性及疗效。全年完成随访420例，发现自行停药或增减剂量的患者57例，经干预后依从性从72%提升至91%。例如：心内科1例房颤患者出院后自行停用华法林（因担心出血），临床药师通过随访解释抗凝治疗的必要性，并指导监测INR值，患者恢复规范用药后3个月未发生血栓事件。

（二）强化质量管控，完善药事管理体系

1.合理用药专项整治：根据国家卫健委《2025年合理用药考核指标》，聚焦抗菌药物、质子泵抑制剂（PPI）、肿瘤靶向药3类高值药品开展专项整治。抗菌药物方面，联合感控科、微生物室制定《医院抗菌药物分级管理动态调整方案》，将特殊使用级抗菌药物品种从12种缩减至8种，限制级品种从25种调整为20种；通过每月发布《抗菌药物使用强度（DDDs）排名》《I类切口手术预防用抗菌药物合格率》等数据，推动临床优化用药。全年住院患者抗菌药物使用强度（DDDs）从58.2降至49.6（目标≤50），I类切口预防用药比例从32%降至18%（目标≤30%），均达标。PPI管理方面，针对非酸相关疾病（如预防应激性溃疡）的过度使用问题，组织消化内科专家制定《PPI临床应用共识》，明确仅重症患者、大手术患者等4类人群可预防使用，且疗程不超过7天。全年PPI不合理使用率从28%降至11%，节省药品费用约45万元。

2.药物不良反应监测：完善ADR上报激励机制（每上报1例奖励科室200元），并通过