毒蛇咬伤致多脏器衰竭个案护理.docxVIP

毒蛇咬伤致多脏器衰竭个案护理

一、案例背景与评估

（一）基本资料

患者王某，男性，48岁，农民，于202X年X月X日16:30因“右足背毒蛇咬伤后6小时，伴肿胀、尿少”急诊入院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无药物过敏史，长期从事农田劳作，近期无外出旅居史。

（二）现病史

患者入院前6小时在田间收割水稻时，右足背被不明毒蛇咬伤，当时可见2处牙痕，伴剧烈刺痛，随即出现局部肿胀，迅速蔓延至右小腿。患者自行用尼龙绳在右小腿近心端捆扎（松紧度未监测），并口服“民间蛇药”（具体成分不详），但症状未缓解，反而出现头晕、恶心、呕吐2次（呕吐物为胃内容物，量约200ml），尿量较前明显减少（入院前6小时总尿量约50ml，尿液呈茶色）。家属发现患者精神萎靡，遂送至我院急诊，急诊查血常规：白细胞15.6×10?/L，中性粒细胞88.2%，血红蛋白132g/L，血小板112×10?/L；生化指标：血肌酐189μmol/L，尿素氮12.5mmol/L，肌酸激酶3560U/L，肌红蛋白890ng/ml，血钾5.8mmol/L，血钠130mmol/L；凝血功能：凝血酶原时间16.8秒（正常参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间42.5秒（正常参考值25-35秒）；动脉血气分析：pH7.28，PaO?65mmHg，PaCO?32mmHg，BE-8.5mmol/L。急诊以“毒蛇咬伤（疑为蝰蛇）、多脏器功能衰竭（急性肾损伤、横纹肌溶解综合征、代谢性酸中毒）”收入ICU。

（三）入院评估

生命体征：体温38.2℃，脉搏112次/分，呼吸24次/分，血压95/60mmHg，SpO?92%（鼻导管吸氧3L/min）。

专科评估：右足背外侧可见2处直径约0.3cm牙痕，牙痕间距约1.5cm，局部皮肤青紫、张力高，压痛明显，右足背至右膝关节以下明显肿胀，皮温较对侧高，右足背动脉搏动减弱（可触及），右足趾活动受限，感觉麻木、刺痛；左下肢无异常。

全身评估：意识清楚，精神萎靡，烦躁不安；皮肤黏膜：口唇发绀，四肢皮肤湿冷，未见皮疹及出血点；呼吸系统：呼吸急促，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音；循环系统：心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；消化系统：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音减弱（2次/分）；泌尿系统：尿量约50ml/6h，茶色尿，尿蛋白（+++），尿潜血（++++）。

二、护理问题与诊断

（一）体液不足与毒蛇咬伤后血管扩张、体液外渗、呕吐丢失体液有关

依据：患者血压95/60mmHg，四肢湿冷，尿量50ml/6h（0.5ml/kg/h），血钠130mmol/L（偏低），符合体液不足的临床表现。

（二）气体交换受损与蛇毒致肺损伤、肺水肿、呼吸肌受累有关

依据：患者呼吸24次/分，SpO?92%（吸氧3L/min），动脉血气分析示PaO?65mmHg（低于正常），双肺闻及散在湿啰音，存在气体交换障碍。

（三）急性肾损伤与蛇毒肾毒性、横纹肌溶解综合征致肾小管堵塞有关

依据：患者血肌酐189μmol/L（正常参考值44-133μmol/L）、尿素氮12.5mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L），尿量减少，尿蛋白（+++）、尿潜血（++++），肌酸激酶3560U/L（正常参考值26-140U/L）、肌红蛋白890ng/ml（正常参考值0-70ng/ml），符合急性肾损伤诊断。

（四）有感染的风险与皮肤破损（咬伤伤口）、机体免疫力下降、侵入性操作有关

依据：患者右足背存在咬伤伤口，局部肿胀、青紫，体温38.2℃，血常规示白细胞及中性粒细胞升高，且后续需行静脉置管、导尿等侵入性操作，感染风险较高。

（五）疼痛与蛇毒刺激、局部组织肿胀、缺血有关

依据：患者主诉右足背及小腿剧烈刺痛，VAS评分8分，局部皮肤张力高、压痛明显，活动时疼痛加重。

（六）焦虑与病情危重、对治疗预后不确定、环境陌生有关

依据：患者精神萎靡，烦躁不安，反复询问“会不会截肢”“能不能治好”，家属情绪紧张，对治疗方案存在疑虑。

（七）知识缺乏与对毒蛇咬伤急救知识、治疗及康复注意事项不了解有关

依据：患者咬伤后自行用尼龙绳捆扎小腿（松紧度过紧，未定时放松），口服不明成分“民间蛇药”，入院后对补液、血液净化等治疗措施不理解，询问“为什么要输这么多液”。

三、护理计划与目标

（一）短期目标（入院72小时内）

体液不足纠正：血压稳定在100-120/60-80mmHg，尿量维持在30ml/h以上，血钠恢复至135-145mmol/L，四肢温暖，皮肤弹性改