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恶性组织细胞病高热个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者李某，女性，45岁，农民，因“反复高热1个月，伴乏力、骨痛1周”于202X年X月X日入院。患者入院时意识清楚，精神萎靡，体型消瘦，自述近1个月体重下降5kg，日常活动需家属协助。

（二）主诉与现病史

患者1个月前无明显诱因出现发热，初始体温波动于38.5-39.0℃，午后及夜间体温升高明显，伴畏寒，无寒战，自行口服“布洛芬混悬液”后体温可暂时降至37.5℃左右，但4-6小时后体温再次升高。近1周来，患者发热频率增加，体温最高达40.2℃，口服退热药物效果不佳，同时出现全身乏力，活动后加重，伴腰背部、四肢骨痛，呈持续性钝痛，夜间疼痛明显影响睡眠，偶有头晕、食欲减退，进食量较前减少约1/2，无咳嗽、咳痰、胸痛、腹痛、腹泻等症状，为进一步诊治就诊于我院，门诊以“发热原因待查”收入血液内科。

（三）既往史与个人史

患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，无药物及食物过敏史。个人史无特殊，无长期接触放射性物质或化学毒物史，家族中无类似疾病患者。

（四）体格检查

入院时体格检查：体温39.8℃，脉搏112次/分，呼吸22次/分，血压110/70mmHg。神志清楚，精神差，慢性病容，皮肤黏膜苍白，无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，结膜苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝肋下3cm，质中，边缘钝，无压痛，脾肋下2cm，质中，无压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱、四肢无畸形，腰背部及四肢骨骼压痛阳性，以腰椎、股骨部位明显，活动受限，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

血常规（入院当日）：白细胞计数2.8×10?/L（正常参考值4.0-10.0×10?/L），中性粒细胞百分比65%（正常参考值50%-70%），淋巴细胞百分比28%（正常参考值20%-40%），血红蛋白85g/L（正常参考值115-150g/L），血小板计数62×10?/L（正常参考值100-300×10?/L），红细胞压积26%（正常参考值35%-45%）。

血生化检查（入院当日）：谷丙转氨酶（ALT）85U/L（正常参考值7-40U/L），谷草转氨酶（AST）78U/L（正常参考值13-35U/L），总胆红素（TBIL）18.5μmol/L（正常参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素（DBIL）6.2μmol/L（正常参考值0-6.8μmol/L），白蛋白（ALB）30g/L（正常参考值35-50g/L），球蛋白（GLB）32g/L（正常参考值20-35g/L），尿素氮（BUN）5.8mmol/L（正常参考值2.8-8.2mmol/L），肌酐（Cr）76μmol/L（正常参考值41-73μmol/L），乳酸脱氢酶（LDH）1250U/L（正常参考值120-250U/L），C反应蛋白（CRP）86mg/L（正常参考值0-10mg/L），降钙素原（PCT）2.1ng/mL（正常参考值0-0.5ng/mL）。

骨髓穿刺检查（入院第2天）：骨髓增生明显活跃，粒系增生受抑，占32%，红系增生受抑，占18%，巨核细胞数量减少，可见大量异常组织细胞，占28%，该类细胞大小不一，形态不规则，胞浆丰富，呈深蓝或嗜多色性，可见空泡，核大，核仁明显，核染色质粗糙，部分细胞可见吞噬红细胞、血小板现象，符合恶性组织细胞病骨髓象改变。

影像学检查（入院第3天）：胸部X线片示双肺未见明显异常；腹部B超示肝大（右叶最大斜径14.5cm）、脾大（厚径4.8cm）；腰椎MRI示腰椎椎体及附件见多发异常信号，考虑骨髓浸润改变。

其他检查：凝血功能正常；血培养（入院时及发热时各一次）均无细菌、真菌生长；肿瘤标志物（CEA、CA125、CA199、AFP）均在正常范围；抗核抗体谱、类风湿因子均阴性，排除自身免疫性疾病。

二、护理问题与诊断

（一）体温过高：与恶性组织细胞大量增殖释放致热物质、机体炎症反应有关

依据：患者入院时体温39.8℃，入院前1个月反复高热，最高达40.2℃，口服退热药物效果不佳，伴畏寒，CRP86mg/L、PCT2.1ng/mL升高，提示存在明显炎症反应，骨髓象示大量异常组织细胞增殖，符合恶性