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绞窄性肠梗阻肠造瘘个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，56岁，农民，因“持续性上腹部疼痛伴恶心呕吐3天，停止排气排便2天”于202X年X月X日急诊入院。既往有2型糖尿病病史10年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5g/次，2次/日）控制血糖，空腹血糖波动在6.5-8.0mmol/L；15年前因“急性阑尾炎”行阑尾切除术，无其他手术史、外伤史及药物过敏史。

（二）现病史与病情发展

患者入院前3天无明显诱因出现上腹部持续性胀痛，疼痛程度逐渐加重，VAS评分从初始4分升至入院时8分，伴恶心、呕吐，呕吐物初为胃内容物，后转为黄绿色胆汁样液体，每日呕吐3-4次，量约300-500ml；入院前2天完全停止排气排便，自觉腹胀明显，无法进食进水，当地卫生院给予“解痉、补液”治疗（具体药物不详）后症状无缓解，遂转诊至我院。

入院时体格检查：T38.1℃，P112次/分，R22次/分，BP98/65mmHg；神志清楚，急性病容，表情痛苦，辗转不安；皮肤弹性差，口唇干燥，眼窝轻度凹陷；腹部膨隆，上腹部及脐周压痛明显，伴反跳痛及肌紧张，肠鸣音减弱，约1-2次/分，未闻及气过水声；移动性浊音阳性，肝脾肋下未触及。

（三）辅助检查结果

实验室检查：血常规示WBC15.6×10?/L，N0.88，Hb112g/L，PLT235×10?/L；生化检查示K?3.1mmol/L，Na?128mmol/L，Cl?95mmol/L，Glu9.8mmol/L，BUN10.5mmol/L，Cr118μmol/L，血清白蛋白29g/L；血气分析示pH7.32，PaO?92mmHg，PaCO?35mmHg，BE-6.5mmol/L，提示轻度代谢性酸中毒。

影像学检查：腹部立位平片示中上腹部可见多个阶梯状气液平面，肠管扩张明显，最大肠管直径约5cm；腹部增强CT示“空肠上段肠管缺血性改变，肠壁增厚伴强化减弱，腹腔少量积液，符合绞窄性肠梗阻表现”。

（四）治疗与术后评估

患者入院后立即完善术前准备，于入院当日18：00在全麻下行“剖腹探查术+绞窄性空肠切除吻合术+末端回肠造瘘术”。术中见空肠上段约30cm肠管缺血坏死，遂切除坏死肠管，行空肠-空肠端端吻合，远端末端回肠行单腔造瘘（位于右下腹麦氏点附近）。

术后返回病房，带回腹腔引流管1根（位于左上腹）、胃管1根、导尿管1根及颈内静脉置管1根。术后第1天评估：T38.3℃，P105次/分，R20次/分，BP105/70mmHg；造口外观红润，直径约3cm，轻度水肿（造口高于皮肤表面约1.5cm），无出血；腹腔引流管引流出暗红色血性液，量约120ml；胃管引流出黄绿色液体，量约200ml；尿量约400ml/24h；患者主诉切口疼痛，VAS评分7分，伴轻微恶心，无呕吐。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：与肠管缺血坏死、手术创伤及造口水肿有关

依据：患者术后持续主诉腹部切口及造口周围疼痛，VAS评分7分，表情痛苦，翻身时疼痛加重；造口轻度水肿，触碰时患者主诉疼痛加剧。

（二）体液不足：与呕吐、禁食禁饮、肠管积液及手术失血有关

依据：患者术前有3天呕吐史，术后禁食禁饮；皮肤弹性差，口唇干燥，眼窝凹陷；尿量400ml/24h（0.5ml/kg/h）；生化示K?3.1mmol/L、Na?128mmol/L，血气分析提示代谢性酸中毒；腹腔引流管及胃管均有引流液丢失。

（三）营养失调：低于机体需要量，与禁食、肠道吸收障碍及手术消耗有关

依据：患者术前3天无法进食，术后需长期禁食；血清白蛋白29g/L（正常范围35-50g/L）；Hb112g/L（略低于正常女性下限）；体重较1个月前下降4kg（入院时体重52kg，既往体重56kg）。

（四）有皮肤完整性受损的风险：与造口周围皮肤受排泄物刺激、造口袋粘贴不当有关

依据：造口术后初期排泄物为稀便，每日量约200-300ml，易刺激周围皮肤；患者及家属缺乏造口护理知识，术后首次更换造口袋时出现底盘粘贴偏移，造口周围皮肤已出现轻度发红（直径约2cm）；患者体型偏瘦，皮肤弹性差，耐受刺激能力弱。

（五）焦虑：与疾病严重程度、造口带来的生活改变及预后不确定有关

依据：患者多次向医护人员询问“造口会不会一直有”“以后能不能正常生活”，夜间入睡困难（每晚睡眠时长约3小时）；家属表现出紧张情绪，反复确认护理操作是否正确，担心患者术后恢复及后续护理难度。

（六）潜在并发症：感染（切口感染、腹腔感染）、造口出血、造口