骨内固定物取出术个案护理.docxVIP

骨内固定物取出术个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者张某，女，45岁，农民，因“右侧gu骨下段骨折术后18个月，要求取出内固定物”于2025年3月10日入院。患者神志清楚，精神状态良好，营养中等，自主步入病房。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认药物及食物过敏史。18个月前因车祸致右侧gu骨下段粉碎性骨折，在外院行“右侧gu骨下段骨折切开复位钢板螺钉内固定术”，术后恢复良好，定期复查X线片提示骨折愈合良好，具备内固定物取出指征。

（二）主诉与现病史

主诉：右侧gu骨下段骨折术后18个月，计划取出内固定物。现病史：患者18个月前车祸后出现右侧大腿下段疼痛、肿胀、活动受限，急送外院就诊，行X线片检查示“右侧gu骨下段粉碎性骨折”，遂行“右侧gu骨下段骨折切开复位钢板螺钉内固定术”，术后给予抗感染、消肿、止痛等对症治疗，伤口愈合良好后出院。出院后遵医嘱进行功能锻炼，逐渐恢复日常活动。近3个月来无明显诱因出现右侧大腿下段偶有酸胀感，无明显疼痛，活动不受限，为求取出内固定物来我院就诊，门诊以“右侧gu骨下段骨折术后内固定物存留”收入院。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。

（三）既往史与个人史

既往史：平素体健，否认高血压、糖尿病、高脂血症等慢性病史；否认手术史（除18个月前右侧gu骨下段骨折手术外）；否认输血史；否认外伤史（除本次骨折外伤外）；预防接种史随当地计划免疫。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无吸烟、饮酒史，无粉尘、毒物接触史，适龄结婚，配偶及子女均体健。家族史：否认家族性遗传病史，否认传染病史。

（四）体格检查

1.全身检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压120/80mmHg。身高160-，体重62kg，BMI24.2kg/m2。神志清楚，精神可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。四肢无畸形，左侧肢体活动正常，无压痛、叩痛。

2.专科检查：右侧大腿下段可见一长约15-的手术瘢痕，瘢痕愈合良好，无红肿、渗液及压痛。右侧膝关节及髋关节活动度正常：髋关节前屈120°、后伸10°、内收20°、外展30°、内旋45°、外旋45°；膝关节屈曲130°、伸直0°。右侧大腿肌肉无萎缩，肌力V级，肌张力正常。右侧足背动脉搏动良好，皮温正常，感觉正常，末梢血液循环良好。

（五）辅助检查

1.影像学检查：2025年3月10日我院X线片（片号：XR20250310056）示：右侧gu骨下段骨折术后改变，骨折线模糊消失，骨痂生长良好，内固定钢板及螺钉位置良好，无松动、断裂迹象。

2.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5s，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35s，纤维蛋白原2.5g/L。肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素10μmol/L，直接胆红素3μmol/L，间接胆红素7μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐75μmol/L。电解质：钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.3mmol/L。血糖：5.2mmol/L。传染病筛查：乙肝表面抗原阴性，丙肝抗体阴性，梅毒螺旋体抗体阴性，人类免疫缺陷病毒抗体阴性。

（六）护理评估

1.生理评估：患者生命体征平稳，营养状况良好，右侧gu骨下段骨折已愈合，具备内固定物取出条件。目前无明显疼痛，活动能力良好，但对手术存在一定担忧，担心术后疼痛及恢复情况。

2.心理评估：患者为中年女性，农民，对手术相关知识了解较少，入院后表现出轻度焦虑，主要担心手术安全性、术后疼痛程度及术后恢复时间，影响家庭农活。通过与患者沟通交流，发现其性格开朗，能积极配合医护人员，但需要更多的手术相关知识及术后护理指导。

3.社会评估：患者家庭和睦，配偶及子女对其关心照顾周到，经济条件一般，但能承担本次手术费用。患者所在村庄医疗条件有限，术后康复需要家人的协助和支持