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肿瘤科大病历完整范文

患者XXX，女性，53岁，汉族，已婚，教师，现居XX省XX市XX区XX路XX号，于2023年10月15日14时由家属陪同步行入院。

主诉：发现右乳无痛性肿块3月余，伴腋窝淋巴结肿大1月。

现病史：患者于2023年7月初洗澡时偶然触及右乳外上象限一黄豆大小肿块，无疼痛、发热，无乳头溢液、皮肤红肿，未予重视。此后肿块逐渐增大，至8月中旬自查时约鸽蛋大小（约3cm×2.5cm），仍无明显不适，因工作繁忙未就诊。9月下旬，患者发现右侧腋窝出现一拇指大小包块，质韧，活动度差，无压痛，遂于9月28日至XX市第一人民医院就诊。查乳腺超声提示：右乳外上象限低回声结节（大小3.2cm×2.8cm×2.5cm），边界不清，形态不规则，内见点状强回声，血流信号丰富（BI-RADS5类）；右侧腋窝探及肿大淋巴结（2.1cm×1.3cm），皮髓质分界不清。乳腺钼靶示：右乳外上象限高密度肿块，边缘毛刺，可见成簇细沙粒样钙化（BI-RADS5类）。医生建议穿刺活检，患者因恐惧拖延至10月8日完成右乳肿块粗针穿刺，病理回报：浸润性导管癌（II级），免疫组化：ER（+，约80%），PR（+，约60%），HER-2（2+），Ki-67（约30%）。为进一步治疗，患者今日来我院门诊，以“右乳腺癌”收入我科。自发病以来，患者精神可，食欲、睡眠正常，二便无异常，体重近3月下降约2kg（原体重62kg，现59.5kg）。

既往史：平素体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；2010年因“胆囊结石”于XX市中医院行腹腔镜胆囊切除术，术后恢复良好；否认肝炎、结核等传染病史；否认重大外伤史；否认输血史；否认食物及药物过敏史。

个人史：生于本地，久居原籍，无疫区居住史；教师职业，长期站立授课，工作压力中等；无吸烟、饮酒嗜好；月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，末次月经2021年12月（绝经）；23岁结婚，孕2产2（顺产2子），哺乳期共约24个月；未服用过激素类药物及避孕药；饮食规律，以清淡为主，偶食腌制食品。

家族史：父亲72岁因“肺癌”去世，母亲健在（78岁，体健）；弟弟48岁，体健；否认其他家族成员有肿瘤病史。

体格检查：

T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP125/75mmHg。

一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结：右侧腋窝可触及1枚肿大淋巴结，大小约2.0cm×1.5cm，质硬，边界不清，活动度差，无压痛；左侧腋窝及双侧锁骨上未触及肿大淋巴结。

头颈部：头颅无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；耳鼻无异常分泌物；口唇无发绀，伸舌居中，扁桃体无肿大。

胸部：双侧乳房不对称，右侧乳房稍增大，右乳外上象限皮肤可见“酒窝征”（范围约3cm×3cm），无橘皮样改变，乳头无内陷、溢液；触诊右乳外上象限可及一肿块，大小约3.5cm×3.0cm×2.8cm，质硬，边界不清，活动度差，与胸壁无明显粘连，压痛（-）；左乳未触及明显肿块。

心肺：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征（-），移动性浊音（-），肠鸣音4次/分。

脊柱四肢：脊柱无畸形，活动自如；四肢无水肿，肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

外生殖器及肛门：未查（患者拒绝）。

辅助检查（本院门诊2023年10月15日）：

1.乳腺MRI（平扫+增强）：右乳外上象限肿块（3.6cm×3.2cm×2.9cm），T1WI低信号，T2WI稍高信号，增强扫描呈快进快出强化模式，边缘毛刺，周围可见小卫星灶；右侧腋窝淋巴结肿大（2.2cm×1.4cm），强化明显，考虑转移。

2.血常规：WBC6.8×10?/L，RBC4.2×1012/L，Hb125g/L，PLT210×10?/L。

3.生化全套：ALT25U/L，AST28U/L，ALB42g/L，GLU5.6mmol/L，CRE78μmol/L，电解质正常。

4.肿瘤标志物：CA15-348.6U/mL（参考值0-25），CEA3.2ng/mL（参考值0-5），CA12518.7U/mL（参考值0-35）。

5.胸部CT：双肺纹理清晰，未见结节及占位；纵隔淋巴结无肿大。

6.腹部超声：肝、胆（缺如）、胰、脾、双肾未见明显异常；腹膜后未见肿大淋巴结。

7.骨扫描：全身骨骼未见异常放射性浓聚灶。

初步诊断：

右乳浸润性导管癌（cT2N1M0，IIB期）；

胆囊切除术后状态。

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