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重型精神障碍的同意书样板

为切实保障患者合法权益，明确医患双方权利义务，根据《中华人民共和国精神卫生法》《医疗纠纷预防和处理条例》等相关法律法规，经医患双方充分沟通，就患者（姓名：__________，性别：__________，身份证号：__________，以下简称“患者”）所患重型精神障碍的诊疗事宜，达成如下一致意见：

一、患者基本情况与病情诊断

患者因__________（主诉症状，如“反复言语性幻听、被害妄想3年，近1月加重伴攻击行为”）于__________年__________月__________日至__________医院（以下简称“本机构”）就诊。经精神科医师详细询问病史（包括患者既往诊疗记录、家族精神疾病史、社会功能受损情况等）、精神检查（涵盖意识状态、感知觉、思维形式与内容、情感反应、意志行为、自知力等维度）、辅助检查（如血常规、肝肾功能、心电图、头颅CT/MRI等排除器质性疾病）及多学科会诊，依据《国际疾病分类（ICD-11）》诊断标准，确诊为__________（具体疾病名称，如“精神分裂症”“双相情感障碍（重性抑郁发作）”“分裂情感性障碍”等），属于《精神卫生法》定义的重型精神障碍范畴（指疾病症状严重，导致患者社会适应等功能严重损害、对自身健康状况或者客观现实不能完整认识，或者不能处理自身事务的精神障碍）。

二、治疗必要性与方案选择

（一）治疗必要性说明

患者当前病情处于__________（急性发作期/慢性迁延期/残留期），表现为__________（具体症状，如“存在明确的命令性幻听，导致自伤行为；被害妄想泛化，攻击家属；情感反应不协调，社会功能完全丧失”）。若不及时规范治疗，可能出现以下严重后果：1.病情持续恶化，精神症状进一步加重，增加自伤、自杀或伤害他人风险；2.长期精神功能损害，导致社会功能永久丧失，难以回归正常生活；3.合并躯体疾病风险升高（如因拒食导致营养不良、因冲动行为导致外伤等）。基于患者病情的严重性、紧迫性及公共安全考量，需采取系统的抗精神病治疗及综合干预措施。

（二）拟实施治疗方案

本机构依据《中国精神分裂症防治指南（第3版）》《双相情感障碍防治指南》等临床路径，结合患者个体情况（年龄、躯体健康状况、既往治疗反应、药物过敏史等），拟定以下治疗方案（可根据实际情况调整，调整时需重新沟通并取得书面同意）：

1.药物治疗

（1）抗精神病药物：以__________（如第二代抗精神病药物“奥氮平”“利培酮”“阿立哌唑”等，需注明选择理由，如“患者既往对利培酮反应良好，且无明显锥体外系副作用”）为主，初始剂量__________mg/日，根据疗效及耐受性1-2周内逐步滴定至治疗量（__________mg/日）；联合使用__________（如心境稳定剂“丙戊酸钠”或抗抑郁剂“舍曲林”，需说明联合用药指征，如“患者存在明显抑郁情绪，需辅助抗抑郁治疗”）。

（2）辅助药物：考虑到抗精神病药物可能引发的代谢综合征（如体重增加、血糖血脂异常），拟同步使用__________（如二甲双胍改善胰岛素抵抗）；针对可能出现的锥体外系反应（如震颤、肌强直），备__________（如苯海索）作为应急用药。

2.物理治疗

（1）无抽搐电休克治疗（MECT）：若患者存在__________（如“严重自杀倾向、拒食拒药、紧张性木僵”）等紧急情况，在药物起效前，拟实施MECT治疗，每周2-3次，疗程6-12次。该治疗需在麻醉科配合下进行，治疗前需完善心电图、电解质等检查，排除严重心脑血管疾病等禁忌证。

（2）重复经颅磁刺激（rTMS）：若患者以__________（如“阴性症状”“抑郁症状”）为主，在药物治疗基础上，可联合rTMS治疗（频率__________Hz，刺激部位__________，疗程__________次），以改善认知功能及情感症状。

3.心理社会干预

（1）支持性心理治疗：由注册心理治疗师每周1-2次与患者沟通，帮助其识别精神症状、缓解病耻感、建立治疗信心。

（2）家庭治疗：每月1次邀请患者监护人参与，指导家庭监护技巧（如观察病情变化、督促服药、应对攻击行为），改善家庭支持系统。

（3）社会功能康复训练：病情稳定后，通过职业技能培训、社交技能训练等帮助患者逐步恢复工作、学习及社交能力。

三、治疗风险与可能不良反应告知

尽管本机构将严格遵循诊疗规范并采取风险防范措施，但任何医疗行为均存在潜在风险，患者及监护人需充分知悉以下内容：

（一）药物治疗相关风险

1.常见不良反应：可能出现嗜睡、头晕、口干、便秘等抗胆碱能反应；部分患者可能出现体重增加、血糖/血脂异常（代谢综合征）；长期使用可能导致泌乳素升高（