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肠结核合并结直肠癌个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女，48岁，农民，于202X年X月X日因“反复腹痛3个月，加重伴便血1周，体重下降5kg”入院。患者既往无药物过敏史，无手术史；2018年曾确诊肺结核，规律服用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺治疗6个月后，经复查确认结核病灶稳定后停药，此后未定期随访。患者日常生活规律，无吸烟、饮酒史，无肿瘤家族史，家庭经济条件一般，主要由丈夫陪同照顾。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现下腹部隐痛，呈持续性，无放射痛，与饮食、排便无明显关联，偶伴腹胀，因症状较轻未予重视。1个月前腹痛加重，转为阵发性绞痛，伴排便习惯改变，交替出现便秘（3-4天/次）与腹泻（2-3次/天），大便性状多为成形软便或稀糊状。1周前出现便血，血液呈鲜红色，附着于大便表面，每次排便均可见，量约5-10ml/次，每日排便1-2次；同时伴随低热（自测体温37.5-38.0℃）、夜间盗汗，自觉乏力明显，食欲较前下降约30%，近3个月体重从47kg降至42kg。

患者曾于当地医院就诊，查血常规示白细胞6.8×10?/L、中性粒细胞58%、血红蛋白95g/L；大便常规+潜血示红细胞（++）、潜血（++++）；腹部超声提示“下腹部肠管增厚，建议进一步检查”。当地医院给予“左氧氟沙星0.5g静脉滴注每日1次”抗感染、“蒙脱石散3g口服每日3次”止泻治疗3天，症状无明显改善，为求进一步诊治转诊至我院。

（三）体格检查

生命体征：体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。

一般情况：发育正常，营养中等，慢性病容，神志清楚，精神萎靡，自主体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹，肛周皮肤轻度潮红，无破损、渗液；全身浅表淋巴结未触及肿大。

腹部检查：腹平软，下腹部压痛（+），无反跳痛及肌紧张，未触及明显包块；肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音4次/分，无亢进或减弱。

直肠指检：距肛门7cm处可触及一质硬肿块，大小约2cm×3cm，边界欠清，活动度差，按压时患者诉轻度疼痛，指套退出时见鲜红色血迹。

（四）辅助检查

实验室检查

（1）血常规：白细胞7.2×10?/L，中性粒细胞60%，淋巴细胞35%，血红蛋白92g/L，血小板250×10?/L，红细胞压积28%。

（2）生化全套：血清白蛋白32g/L，总蛋白58g/L，谷丙转氨酶45U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶40U/L，肌酐68μmol/L，尿素氮4.5mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L。

（3）结核相关检查：PPD试验（+++）（硬结直径18mm）；T-SPOT.TB阳性（斑点数28个/2.5×10?PBMC）；结核抗体IgG（+）；痰涂片未找到抗酸杆菌，大便涂片找到结核分枝杆菌。

（4）肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）18.5ng/ml（参考值0-5ng/ml），糖类抗原199（CA199）85U/ml（参考值0-37U/ml），甲胎蛋白（AFP）2.1ng/ml（参考值0-20ng/ml）。

（5）大便常规+潜血：外观稀软，红细胞（+），白细胞（-），潜血（+++）；大便培养无致病菌生长。

影像学检查

（1）腹部增强CT：乙状结肠肠壁不均匀增厚，管腔狭窄，局部可见强化肿块影，大小约2.5cm×3cm，周围脂肪间隙模糊；双肾、肝脾未见明显异常，腹腔内无积液，腹膜后及盆腔淋巴结无肿大。

（2）肺部CT：双肺上叶可见陈旧性结核钙化灶，无新鲜渗出性病变，气管、支气管通畅，纵隔淋巴结无肿大。

内镜与病理检查

（1）肠镜检查：进镜至乙状结肠段，见一隆起型肿块，表面糜烂、溃疡形成，质硬，触碰易出血，取活检4块；距该肿块远端5cm处见一纵行溃疡，长约4cm，边缘不规则，底部覆黄白色苔，周围黏膜充血水肿，取活检3块；其余肠段黏膜未见明显异常。

（2）病理检查：乙状结肠肿块活检组织示“中分化腺癌，肿瘤浸润至黏膜下层”；溃疡处活检组织示“肠黏膜慢性炎症，可见干酪样坏死及结核分枝杆菌，符合肠结核改变”。

二、护理问题与诊断

（一）慢性疼痛

与乙状结肠腺癌肿块压迫肠壁、肠结核溃疡刺激肠道黏膜及肠道痉挛有关。患者入院时主诉下腹部疼痛，采用数字疼痛评分法（NRS）评分为5分，呈阵发性绞痛，夜间疼痛加重，影响睡眠（每晚仅能入睡4-5小时）。

（二）营养失调：低于机体需要量

与肠结核导致肠道吸收障碍、结直肠癌肿瘤消耗、患者食欲下降及慢性便血致铁丢失有关。