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主动脉窦瘤破裂护理查房记录

一、病史简介

（一）患者基本信息

患者张某，男性，45岁，已婚，汉族，职业为货车司机，因“活动后胸闷、呼吸困难5天，加重3天”于202X年X月X日08:00收入我院心血管内科。患者入院时神志清楚，精神尚可，对自身病情有一定认知，能配合医护人员进行病史采集及体格检查。

（二）现病史

患者5天前无明显诱因在爬3层楼梯后出现胸骨后闷痛，呈持续性钝痛，无放射痛，伴轻度呼吸困难，休息约10分钟后症状稍有缓解，未引起重视，未前往医院就诊。3天前上述症状再次发作，且发作阈值降低，平地行走约200米后即出现胸闷、呼吸困难，伴乏力、出汗，休息30分钟后症状才逐渐缓解。家属见状后劝说患者就医，遂前往当地医院就诊。

当地医院行心电图检查示：窦性心动过速（心率102次/分），ST-T段无明显异常；血常规检查结果为白细胞10.5×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比75%（参考值50%-70%）；心肌酶谱示肌酸激酶同工酶（CK-MB）18U/L（参考值0-25U/L），肌钙蛋白I0.15ng/mL（参考值0-0.04ng/mL）；心脏超声初步提示：主动脉窦瘤（右冠窦）可能，伴少量左向右分流。当地医院医疗条件有限，建议转至上级医院进一步诊治，患者及家属同意后，于今日晨由家属陪同来我院就诊，门诊以“主动脉窦瘤破裂？”收入心血管内科。

入院时患者诉轻微胸闷，无胸痛，呼吸稍促，无头晕、头痛，无晕厥、黑矇，无咳嗽、咳痰及咯血，无下肢水肿。饮食、睡眠尚可，二便正常，近3天体重无明显变化（入院体重78kg，3天前体重77.5kg）。

（三）既往史

患者有高血压病史6年，最高血压达160/100mmHg，长期规律服用硝苯地平控释片（30mg/次，1次/日），血压控制在130-140/80-90mmHg。否认2型糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑血管疾病史。否认病毒性肝炎、肺结核等传染病史。否认手术、外伤史，否认输血史。否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地计划进行。

（四）个人史

生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、化学毒物接触史。有20年吸烟史，每日吸烟10-15支，未戒烟；有15年饮酒史，每日饮白酒约2两（50度），近1年因自觉身体不适，饮酒量稍减少至每日1两左右。日常生活规律，每日睡眠时间约7小时，饮食偏咸，每日食盐摄入量约6-8g，喜食腌制食品及油炸食品。

（五）家族史

父亲现年70岁，有高血压病史10年，目前规律服用降压药物，血压控制尚可；母亲现年68岁，体健，无慢性疾病史。否认家族性遗传疾病史（如遗传性心肌病、马凡综合征等），否认心血管疾病聚集史，无兄弟姐妹，子女均体健。

二、护理评估

（一）一般情况评估

生命体征：入院时体温37.2℃（腋温），脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压132/86mmHg，血氧饱和度（SpO?）95%（未吸氧状态）。身高175cm，体重78kg，体重指数（BMI）25.4kg/m2，属于超重范围。

意识与精神状态：意识清楚，格拉斯哥昏迷评分（GCS）15分，精神状态尚可，表情稍显焦虑，对病情存在担忧，能清晰回答问题，沟通交流无障碍。

皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点及蜘蛛痣，皮肤弹性良好，未见明显水肿。口唇无发绀，甲床红润，毛细血管充盈时间约2秒，无杵状指（趾）。

淋巴结：双侧颈部、腋窝、腹股沟等全身浅表淋巴结未触及肿大，无压痛。

头部及其器官：头颅无畸形，头发分布均匀，无脱发。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。外耳道清洁，无异常分泌物，乳突无压痛。鼻黏膜无充血、水肿，鼻中隔无偏曲，鼻窦无压痛。口唇无干裂，口腔黏膜光滑，无溃疡及出血点，牙龈无红肿、出血，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。

颈部：颈软，无抵抗，无颈静脉充盈及怒张，肝颈静脉回流征阴性。气管居中，甲状腺未触及肿大，无结节及压痛，未闻及血管杂音。

胸部：

胸廓：胸廓对称，无畸形，胸壁无压痛，未见皮下气肿。

肺部：双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊呈清音。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。

心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间内0.5cm处，搏动范围约2.0cm。心率98次/分，律齐，于胸骨左缘第3-4肋间可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，向心尖部传导，未闻及心包摩擦音。

腹部：腹平软，无腹壁静脉曲张，无压痛、反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未触及，Murphy征阴性。移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分，未