白塞病患者口腔溃疡个案护理.docxVIP

白塞病患者口腔溃疡个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某某，女性，42岁，汉族，已婚，育有1子，职业为小学教师。因“反复口腔黏膜溃疡3月余，加重1周”于202X年X月X日入院。患者既往有白塞病病史2年，2年前因“口腔、外阴溃疡”首次就诊，确诊后规律服用白芍总苷胶囊（0.6g，每日3次）治疗，溃疡仍间断发作，平均每月1-2次，每次持续7-10天可自行缓解。近3个月来，溃疡发作频率增加至每月2-3次，持续时间延长至10-14天，1周前溃疡再次加重，疼痛明显影响进食及睡眠，遂来院就诊。患者无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史，无手术外伤史，家族中母亲有“反复口腔溃疡”病史，父亲体健，儿子无类似疾病。

（二）主诉与现病史

主诉：反复口腔黏膜溃疡3月余，加重1周，伴进食困难、睡眠障碍。

现病史：3个月前患者无明显诱因出现口腔黏膜溃疡，初始位于唇内侧，约0.3cm×0.4cm大小，伴轻微疼痛，未特殊处理，10天后自行愈合。此后溃疡反复出现，部位逐渐扩展至颊黏膜、舌缘，数量增至2-3处，疼痛逐渐加重，进食时明显。1周前患者受凉后，口腔溃疡再次发作，数量增至5处，最大溃疡约0.8cm×1.2cm，最小约0.3cm×0.5cm，疼痛剧烈，进食时疼痛评分达7分（数字疼痛评分法NRS），每日进食量较平时减少1/3，夜间因疼痛惊醒2-3次，睡眠时长缩短至4-5小时。期间自行涂抹“西瓜霜喷剂”，效果不佳，为进一步治疗入院。患者自发病以来，无发热、咳嗽、咳痰，无外阴溃疡、眼痛、视力下降，无皮疹、关节肿痛，精神状态差，食欲减退，大小便正常，体重较上月下降1kg（入院时体重55kg，上月体重56kg）。

（三）体格检查

一般情况：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高160cm，体重55kg，体重指数（BMI）21.5kg/m2（正常范围18.5-23.9kg/m2）。神志清楚，精神萎靡，自动体位，查体合作，语言表达清晰。

皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点，无结节红斑、毛囊炎样皮疹，外阴部检查未见溃疡（患者自述近2年无外阴溃疡发作）。口腔检查：唇内侧（左侧）可见1处0.5cm×0.7cm溃疡，颊黏膜（双侧）各见1处溃疡，分别为0.8cm×1.2cm（右侧）、0.6cm×0.8cm（左侧），舌缘（舌尖右侧）见2处小溃疡，约0.3cm×0.5cm、0.4cm×0.6cm；所有溃疡边缘红肿，基底覆盖黄白色假膜，触痛明显（NRS评分7分）；张口度约3cm（正常成人张口度3.5-4cm），舌运动轻度受限，无口臭，牙龈无红肿出血。

头颈部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；外耳道无异常分泌物，乳突无压痛；鼻黏膜无充血，鼻窦无压痛；咽部无充血，扁桃体无肿大。

胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音；心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

脊柱四肢：脊柱生理曲度正常，无畸形，活动自如；四肢无畸形，关节无红肿、压痛，活动正常，双下肢无水肿。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

实验室检查：

（1）血常规（入院第1天）：白细胞计数6.5×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比60%（正常参考值50-70%），淋巴细胞百分比35%（正常参考值20-40%），血红蛋白120g/L（女性正常参考值110-150g/L），血小板计数200×10?/L（正常参考值100-300×10?/L），提示无明显感染及贫血。

（2）生化检查（入院第1天）：总蛋白65g/L（正常参考值60-80g/L），白蛋白35g/L（正常参考值35-50g/L，处于正常下限），球蛋白30g/L（正常参考值20-30g/L），谷丙转氨酶25U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶22U/L（正常参考值0-40U/L），肌酐65μmol/L（正常参考值44-133μmol/L），尿素氮4.5mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L），葡萄糖5.2mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），提示肝功能、肾功能、血糖正常，白蛋白略低，可能与近期进食减少有关。

（3）免疫相关检查（入院第