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不稳定型心绞痛疼痛个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者李某，男性，56岁，已婚，汉族，退休工人，于202X年X月X日因“反复胸骨后压榨样疼痛3天，加重1小时”急诊入院。患者既往有高血压病史8年，最高血压165/95mmHg，长期规律服用苯磺酸氨氯地平片5mgqd，血压控制在130-140/80-85mmHg；2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍缓释片0.5gbid，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L；有30年吸烟史，每日吸烟15-20支，未戒烟；少量饮酒史，每周饮酒1-2次，每次约200ml啤酒。否认冠心病家族史，否认药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者3天前无明显诱因出现胸骨后压榨样疼痛，疼痛范围约手掌大小，伴胸闷、出汗，无肩背部放射痛，无恶心呕吐，无呼吸困难，休息5-10分钟后症状自行缓解，未予重视。此后上述症状每日发作1-2次，多在活动后（如散步500米、上2层楼梯）诱发。1小时前患者早餐后散步时再次出现胸骨后疼痛，程度较前加重，VAS疼痛评分达7分，伴左侧肩背部放射痛、大汗淋漓、头晕，休息15分钟后症状未缓解，家属遂拨打120急诊送入我院。急诊查心电图示：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.2-0.3mV，T波倒置；肌钙蛋白I（cTnI）0.8ng/mL（正常参考值＜0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L（正常参考值0-24U/L）；血常规：白细胞计数8.5×10?/L，中性粒细胞百分比65%；凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值（INR）1.05；血脂：总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.3mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）1.0mmol/L。急诊以“不稳定型心绞痛（高危组）”收入心血管内科病房。

（三）入院后评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压142/88mmHg，血氧饱和度96%（未吸氧状态）。

身体评估：神志清楚，精神紧张，急性病容，皮肤黏膜无黄染、出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大；颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，心界无扩大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性；双下肢无水肿。

疼痛评估：患者仍感胸骨后压榨样疼痛，VAS评分6分，疼痛持续时间已达1.5小时，左侧肩背部放射痛明显，无缓解趋势。

辅助检查：入院后即刻复查心电图，对比急诊心电图，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低程度无明显变化，未出现病理性Q波；复查cTnI1.2ng/mL，CK-MB30U/L；心脏超声示：左心室舒张功能减退（E/A比值0.8），左心室射血分数（LVEF）58%，各心腔大小正常，室壁运动未见明显节段性异常。

心理与社会评估：患者因疼痛持续不缓解，担心自身病情严重程度，自述“害怕会突发心梗”，情绪焦虑，夜间睡眠差（入院前1晚睡眠时间仅3小时）；家属对疾病认知不足，存在紧张、担忧情绪；患者家庭经济状况良好，医疗费用无压力，家属陪伴意愿强，社会支持系统完善。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：胸骨后压榨样疼痛与冠状动脉痉挛、心肌缺血缺氧有关

依据：患者入院时及入院后持续出现胸骨后压榨样疼痛，VAS评分6-7分，伴左侧肩背部放射痛、大汗淋漓；心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低，cTnI及CK-MB升高，提示心肌缺血损伤；疼痛诱发因素为活动，休息后缓解不明显，符合不稳定型心绞痛疼痛特点。

（二）焦虑与担心疾病预后、疼痛持续不缓解及陌生医疗环境有关

依据：患者自述“害怕会突发心梗”，情绪紧张，精神状态差；入院前1晚睡眠时间仅3小时，睡眠质量差；与护士沟通时语速加快，频繁询问“我的病能治好吗”“会不会有生命危险”，家属亦表现出紧张担忧情绪。

（三）知识缺乏：缺乏不稳定型心绞痛疾病知识、用药知识及自我管理技能与未接受过相关疾病教育有关

依据：患者既往未诊断过冠心病，此次为首次发作不稳定型心绞痛，对疾病的病因、诱发因素、病情进展风险不了解；入院时询问“为什么我会突然胸痛”“吃的药有什么用”；对出院后饮食、运动、复查等自我管理内容无认知，存在吸烟、饮酒等不良生活习惯且未纠正。

（四）潜在并发症：急性心肌梗死、恶性心律失常、心力衰竭与不稳定型心绞痛病情进展、心肌缺血加重有关

依据：患者属于不稳定型心绞痛高