皮肤隆突性纤维肉瘤个案护理.docxVIP

皮肤隆突性纤维肉瘤个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某某，女性，45岁，汉族，已婚，育有1子，职业为教师，无吸烟、饮酒史，无药物过敏史，既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、外伤史，家族中无皮肤肿瘤或其他恶性肿瘤病史。患者于2024年3月因“右肩部隆起性肿块3年，进行性增大6个月”入院，入院时间为2024年3月10日，入院科室为骨科（骨与软组织肿瘤专业组）。

（二）主诉与现病史

患者3年前无意间发现右肩部出现一“黄豆”大小隆起性肿块，约1cm×1cm，质地偏硬，无明显疼痛、瘙痒，无红肿、破溃，皮温正常，未予重视，未进行特殊处理。此后肿块缓慢增大，6个月前肿块增大速度加快，至入院时已增至3cm×4cm，质地坚韧，边界欠清，活动度差，按压时偶有轻微酸胀感，无放射痛，表面皮肤无异常改变，无渗液、脱屑，为明确诊断及治疗就诊于我院，门诊超声提示“右肩部皮下低回声结节，性质待查”，遂以“右肩部皮下肿物（皮肤隆突性纤维肉瘤？）”收入院。

入院时患者精神状态良好，食欲、睡眠正常，大小便通畅，近3个月体重无明显变化（体重稳定在55kg，身高160cm，BMI21.5kg/m2）。

（三）体格检查

入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，神志清楚，精神可，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。

专科查体：右肩部可见一大小约3cm×4cm隆起性肿块，质地坚韧，边界欠清，活动度差，与周围组织轻度粘连，按压时患者诉轻微酸胀感（VAS评分1分），无明显压痛；肿块表面皮肤颜色正常，无红肿、破溃、色素沉着，皮温与周围正常皮肤一致（36.4℃）；肿块无搏动感，未闻及血管杂音；右肩关节活动正常（前屈180°、后伸60°、外展180°、内收45°），无活动受限，右上肢感觉、运动功能正常，末梢血运良好（指端血氧饱和度98%，桡动脉搏动有力）。

（四）辅助检查

实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L（正常范围4-10×10?/L），中性粒细胞比例60%（正常范围50%-70%），血红蛋白128g/L（正常范围115-150g/L），血小板计数230×10?/L（正常范围100-300×10?/L）；肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L（正常范围7-40U/L），谷草转氨酶22U/L（正常范围13-35U/L），血肌酐68μmol/L（正常范围44-133μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常范围2.9-8.2mmol/L）；凝血功能：凝血酶原时间11.5s（正常范围11-14s），活化部分凝血活酶时间35s（正常范围25-37s），纤维蛋白原2.8g/L（正常范围2-4g/L）；肿瘤标志物（CEA、CA125、CA199、AFP）均在正常范围，无异常升高。

影像学检查：（1）超声（2024年3月8日，门诊）：右肩部皮下可见一低回声结节，大小约3.2cm×4.1cm，边界不清，形态欠规则，内部回声不均匀，可见少量点状血流信号，未见明显钙化灶，肿块位于皮下脂肪层，未侵犯深筋膜；（2）MRI（2024年3月10日，入院后）：右肩部皮下软组织内可见一不规则肿块影，T1WI呈等信号，T2WI呈稍高信号，增强扫描呈不均匀强化，肿块大小约3.3cm×4.2cm，边界模糊，侵犯邻近皮下脂肪组织，深筋膜连续，未累及右肩关节腔及骨皮质，未见明确淋巴结肿大；（3）胸部CT（2024年3月11日）：双肺纹理清晰，未见明确结节或肿块影，纵隔淋巴结无肿大，胸腔无积液，排除肺转移。

病理检查：2024年3月12日在局部麻醉下行右肩部肿块穿刺活检术，病理结果提示“皮肤隆突性纤维肉瘤（DFSP）”，肿瘤细胞呈梭形，排列成束状或编织状，核分裂象少见（约1个/10HPF），无明显异型性；免疫组化结果：CD34（+），S-100（-），SMA（-），Ki-67指数约5%（提示肿瘤增殖活性较低），符合皮肤隆突性纤维肉瘤的病理特征。

（五）诊断与治疗方案

诊断：右肩部皮肤隆突性纤维肉瘤（低度恶性，T1期，无转移）。

治疗方案：经骨科、病理科、影像科多学科会诊（MDT），考虑患者肿瘤局限，无远处转移，无深筋膜及骨皮质侵犯，决定行“右肩部皮肤隆突性纤维肉瘤扩大切除术”，手术切除范围为肿块边缘2cm正常皮肤及