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糖尿病肾病血糖控制个案护理

一、案例背景与评估

（一）基本资料

患者张某，女性，56岁，已婚，退休教师，因“发现血糖升高12年，双下肢水肿伴泡沫尿3个月”于202X年X月X日入院。患者主诉近3个月无明显诱因出现双下肢凹陷性水肿，以踝部为重，按压后恢复时间约5秒，同时伴尿中泡沫增多，不易消散，夜间排尿次数增至2-3次，无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿；近1个月体重增加5kg，伴乏力、食欲减退，偶有口干、多饮，每日饮水量约2000ml，无明显多尿、体重骤降。

（二）现病史

患者12年前体检时发现空腹血糖8.2mmol/L，餐后2小时血糖13.5mmol/L，诊断为“2型糖尿病”，初始口服二甲双胍0.5gtid治疗，血糖控制在空腹7.0-8.5mmol/L、餐后2小时9.0-11.0mmol/L。5年前因血糖控制不佳（糖化血红蛋白7.8%），加用格列美脲2mgqd，期间未规律监测血糖，仅偶尔自测空腹血糖，未关注餐后血糖及肾功能。3个月前出现双下肢水肿后，自行调整格列美脲剂量至4mgqd，血糖仍波动较大，空腹最高达10.3mmol/L，遂至我院就诊。入院时体格检查：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压155/95mmHg，身高160cm，体重68kg，BMI26.5kg/m2（超重）；双下肢踝部至膝下10cm处可见凹陷性水肿，踝部周径28cm，膝下10cm周径32cm；皮肤黏膜无黄染、皮疹，无贫血貌；眼睑无水肿，结膜无充血；颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性；神经系统检查未见异常。

（三）既往史与家族史

既往无高血压、冠心病、肝病病史，无手术、外伤史，无药物过敏史；否认吸烟、饮酒史，无长期服用肾毒性药物（如非甾体抗炎药、氨基糖苷类抗生素）史。家族史：母亲患2型糖尿病（65岁确诊），无肾病病史；父亲患高血压，无糖尿病；子女体健，无糖尿病、肾病家族遗传史。

（四）辅助检查

血糖相关检查：入院时空腹血糖9.8mmol/L，餐后2小时血糖14.5mmol/L，随机血糖11.2mmol/L；糖化血红蛋白（HbA1c）8.7%；空腹胰岛素水平6.2mU/L（正常参考值10-20mU/L），胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）3.8（正常参考值＜2.5），提示胰岛素分泌相对不足伴胰岛素抵抗。

肾功能相关检查：血肌酐185μmol/L（正常参考值44-133μmol/L），尿素氮11.2mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L），估算肾小球滤过率（eGFR）42ml/（min?1.73m2）（正常参考值≥90ml/（min?1.73m2）），提示慢性肾脏病（CKD）3b期；24小时尿蛋白定量3.2g（正常参考值＜0.15g），尿微量白蛋白/肌酐比值（ACR）850mg/g（正常参考值＜30mg/g），尿沉渣镜检：红细胞0-2个/HPF，白细胞0-1个/HPF，无管型。

其他检查：血清白蛋白32g/L（正常参考值35-50g/L），总胆固醇5.8mmol/L（正常参考值＜5.2mmol/L），甘油三酯2.3mmol/L（正常参考值＜1.7mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L（正常参考值＜2.6mmol/L）；电解质：血钾4.2mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.1mmol/L（正常参考值2.2-2.7mmol/L）；尿常规：尿糖（+++），尿蛋白（++），尿酮体（-）；肝功能、甲状腺功能未见异常；泌尿系超声：双肾大小正常，实质回声增强，皮髓质分界欠清晰，未见结石、囊肿及占位性病变。

二、护理问题与诊断

依据患者病史、体格检查及辅助检查结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确立以下护理问题与诊断：

（一）血糖过高：与2型糖尿病胰岛素分泌相对不足、外周组织胰岛素敏感性降低有关

临床表现：入院时空腹血糖9.8mmol/L，餐后2小时血糖14.5mmol/L，糖化血红蛋白8.7%，尿糖（+++）；患者偶有口干、多饮症状，胰岛素抵抗指数3.8，提示血糖控制严重不达标。

（二）体液过多：与糖尿病肾病导致肾小球滤过率下降、水钠潴留有关

临床表现：双下肢凹陷性水肿（踝部周径28cm），近1个月体重增加5kg，夜间排尿次数增多（2-3次/夜）；血肌酐185μmol/L，eGFR42ml/（min?1.73m2），24小时尿蛋白定量3.2