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深静脉血栓形成抗凝个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，52岁，汉族，已婚，农民，因“左下肢肿胀、疼痛3天，加重1天”于202X年X月X日入院。患者联系电话138XXXX5678，家属（丈夫李某）联系电话139XXXX8901，家庭住址为XX省XX市XX县XX村，入院时由家属陪同，意识清楚，能正常沟通，对自身病情有一定认知，但对治疗和护理知识了解较少。

（二）主诉与现病史

患者3天前无明显诱因出现左下肢酸胀不适，活动后症状加重，休息后可稍有缓解，当时未引起重视，未前往医院就诊，仅自行在家休息。1天前晨起后发现左下肢肿胀明显加重，从膝关节以下至足背均出现肿胀，伴持续性疼痛，活动受限，夜间因疼痛影响睡眠，VAS疼痛评分4分。为求进一步诊治，遂在家属陪同下前往我院急诊，急诊行下肢血管彩色多普勒超声检查后，提示“左下肢股静脉、腘静脉血栓形成（急性期）”，为进一步治疗，以“左下肢深静脉血栓形成”收入我科。患者自发病以来，精神状态欠佳，食欲有所下降，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。

（三）既往史与个人史

既往史：患者有高血压病史5年，最高血压达150/95mmHg，长期规律口服硝苯地平控释片（30mg/次，1次/日），血压控制在130-140/80-85mmHg之间，血压控制情况尚可。1周前因“子宫肌瘤”在我院妇科行“经腹子宫肌瘤剔除术”，手术过程顺利，术后恢复良好，术后第5天出院。否认糖尿病、冠心病、脑血管疾病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大外伤史，否认输血史，否认药物过敏史，预防接种史随当地计划进行。

个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无疫区接触史。无吸烟、饮酒史，无粉尘、化学物质接触史。饮食规律，以清淡饮食为主，偶尔食用辛辣食物。睡眠习惯良好，术前每日睡眠时间约7-8小时，发病后睡眠时长减少至4-5小时。日常活动量中等，术前可从事家务劳动及田间农活，术后因伤口疼痛活动量减少，每日仅在室内缓慢行走1-2次，每次10-15分钟。

家族史：父亲患有高血压，母亲身体健康，无深静脉血栓形成、肿瘤等家族遗传病史，子女身体健康。

（四）体格检查

生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。

全身检查：意识清楚，精神萎靡，发育正常，营养中等，体型匀称，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，口唇无发绀，伸舌居中，口腔黏膜无溃疡，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度存在，无畸形，活动自如。

专科检查：左下肢从膝关节以下至足背明显肿胀，皮肤张力增高，皮肤颜色发红，皮温较右下肢高0.5℃。左下肢胫前径（髌骨下缘10cm处）测量值为38cm，右下肢同部位胫前径为35cm，左下肢较右下肢粗3cm。左足背动脉搏动可触及，搏动强度正常，与右足背动脉搏动一致。左下肢Homans征阳性（患者左下肢伸直，医护人员用手握住患者左足前部，将踝关节背屈时，患者左小腿后侧出现明显疼痛），Neuhof征阳性（按压患者左小腿后侧肌肉时，出现疼痛）。右下肢无肿胀、疼痛，皮肤颜色、皮温正常，Homans征、Neuhof征均阴性。

（五）辅助检查

血常规：入院当日（202X年X月X日）检查，白细胞计数6.8×10?/L（参考值4.0-10.0×10?/L），中性粒细胞比例62%（参考值50%-70%），淋巴细胞比例30%（参考值20%-40%），红细胞计数4.5×1012/L（参考值3.8-5.1×1012/L），血红蛋白130g/L（参考值115-150g/L），血小板计数220×10?/L（参考值100-300×10?/L）。各项指标均在正常范围内，提示患者无明显感染、贫血及血小板异常情况。

凝血功能：入院当日检查，凝血酶原时间（PT）12.5秒（参考值11-14秒），国际标准化比值（INR）1.0（参考值0.8-1.2），活化部分凝血