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围手术期肺功能保护个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

患者张某，男性，62岁，住院号2025081506，因“反复右上腹疼痛3年，加重1周”于2025年8月15日入院。患者已婚，退休工人，有30年吸烟史（每日10支，已戒烟5年），既往2018年诊断为“慢性阻塞性肺疾病（COPD）稳定期”，长期规律使用布地奈德福莫特罗粉吸入剂（160μg/4.5μg），每日2次，无高血压、糖尿病等其他基础疾病，无手术外伤史，无药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者3年前无明显诱因出现右上腹隐痛，呈间歇性，进食油腻食物后加重，休息后可缓解，未规律诊治。1周前患者右上腹疼痛加重，呈持续性胀痛，伴恶心、无呕吐，夜间难以入睡，遂来院就诊。门诊查腹部超声示“胆囊结石（最大径约1.5cm）伴胆囊炎”，肺功能检查示“中度通气功能障碍（FEV1/FVC65%，FEV1占预计值70%）”，为进一步治疗收入肝胆外科。入院时患者精神尚可，食欲稍差，睡眠欠佳，二便正常，近1周体重无明显变化。

（三）身体评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，SpO2（静息状态）95%，活动后（步行50米）降至92%，伴轻微胸闷、气促。

一般状况：神志清楚，营养中等，体型偏瘦，步入病房，自主体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。

胸部评估：胸廓对称，桶状胸不明显，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，可闻及散在哮鸣音，未闻及湿啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间内侧0.5cm，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部评估：腹平软，右上腹压痛（+），无反跳痛及肌紧张，Murphy征（+），肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音正常（4次/分）。

（四）辅助检查

肺功能检查（入院第2天）：FEV11.8L，FEV1/FVC65%，FEV1占预计值70%，RV/TLC40%，提示中度阻塞性通气功能障碍，符合COPD诊断标准。

血常规（入院第1天）：白细胞10.2×10?/L，中性粒细胞75%，淋巴细胞22%，血红蛋白130g/L，血小板210×10?/L，提示轻度炎症反应。

血气分析（入院第3天，静息状态）：pH7.38，PaO292mmHg，PaCO243mmHg，HCO3?24mmol/L，BE-0.5mmol/L，提示氧合及酸碱平衡基本正常。

胸部CT（入院第2天）：双肺散在慢性炎症改变，肺野透亮度稍增高，无肺大疱及胸腔积液；胆囊区可见结石影，胆囊壁增厚。

腹部超声（入院第1天）：胆囊大小约9.0cm×4.0cm，壁厚0.4cm，毛糙，腔内可见多个强回声光团，最大径约1.5cm，后方伴声影，随体位改变移动，胆总管无扩张。

肝肾功能、电解质（入院第1天）：谷丙转氨酶55U/L（轻度升高，考虑与胆囊炎相关），谷草转氨酶40U/L，总胆红素18μmol/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，指标基本正常。

（五）手术与麻醉评估

患者拟于入院第7天行“腹腔镜下胆囊切除术”，麻醉方式为全身麻醉（气管插管）。结合患者COPD病史及肺功能结果，采用ASA分级为Ⅱ级，围手术期肺功能风险评估为中度风险（存在术后肺部感染、肺不张、呼吸功能不全风险），需重点实施肺功能保护干预。

二、护理问题与诊断

（一）气体交换受损

与COPD导致的肺通气/换气功能障碍、手术创伤应激引起的肺顺应性下降、麻醉后气道分泌物潴留有关。临床表现为患者活动后胸闷、气促，SpO2从静息时95%降至92%，双肺可闻及散在哮鸣音，肺功能检查提示中度阻塞性通气功能障碍。

（二）清理呼吸道无效

与气道分泌物黏稠（COPD患者气道黏液分泌增多）、术后切口疼痛限制有效咳嗽、麻醉后咳嗽反射减弱有关。临床表现为患者入院时偶有咳痰（白色黏液痰，量少），自述“感觉喉咙有痰但咳不出来”，术前训练有效咳嗽时动作不规范，仅靠喉咙用力无腹部参与。

（三）有感染的风险

与手术创伤导致机体抵抗力下降、气道分泌物潴留（易滋生细菌）、COPD患者气道防御功能减弱有关。患者入院时血常规提示白细胞及中性粒细胞轻度升高，存在潜在肺部感染风险，术后若呼吸道管理不当，感染风险将进一步升高。

（四）焦虑

与对腹腔镜手术效果及安全性担忧、不了解围手术期肺功能保护措施、担心术后恢复时间有关。采用焦虑自评量表（SAS）评估，患者入院时SAS评分为65分（中度焦虑），自述