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细菌性痢疾肠道隔离个案护理报告

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女性，45岁，农民，于202X年X月X日因“腹痛、腹泻伴黏液脓血便3天，发热1天”入院。患者身高158cm，体重52kg，入院时意识清楚，精神萎靡，自动体位，查体合作。既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，无输血史。个人史：生于原籍，长期居住农村，饮食规律，喜食凉拌菜，无吸烟、饮酒史。婚育史：已婚，育有1子1女，子女均健康。家族史：无传染病及遗传性疾病史。

（二）主诉与现病史

患者入院前3天无明显诱因出现腹痛，以左下腹为主，呈阵发性绞痛，疼痛评分（NRS）6分，伴腹泻，初始为黄色稀便，每日5-6次，后逐渐出现黏液脓血便，每日排便次数增至10-12次，伴里急后重感。入院前1天出现发热，自测体温38.7℃，无寒战、头痛，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰。自行口服“诺氟沙星胶囊”（0.2g/次，每日3次）治疗2天，症状无明显缓解，腹泻次数仍多，为进一步诊治就诊于我院，门诊以“细菌性痢疾？”收入感染性疾病科。

入院时患者仍有左下腹阵发性腹痛，NRS评分5分，黏液脓血便每日11次，量约10-15ml/次，发热，体温38.9℃，伴乏力、口干，尿量较前减少（约800ml/24h）。

（三）身体评估

生命体征：体温38.9℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。

一般状况：意识清楚，精神萎靡，面色稍苍白，皮肤弹性稍差，眼窝轻度凹陷，口唇干燥，无发绀，全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。

胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，左下腹压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约8次/分。

四肢与脊柱：四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

肛周皮肤：肛周皮肤轻度发红，无破损、渗液，触之患者诉轻微疼痛。

（四）辅助检查结果

血常规（入院当日）：白细胞计数13.5×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比82%（正常参考值50%-70%），淋巴细胞百分比15%（正常参考值20%-40%），红细胞计数4.2×1012/L（正常参考值3.8-5.1×1012/L），血红蛋白125g/L（正常参考值115-150g/L），血小板计数256×10?/L（正常参考值125-350×10?/L），C反应蛋白28mg/L（正常参考值0-10mg/L）。

粪便常规（入院当日）：外观为黏液脓血便，镜检红细胞+++（正常参考值0-偶见/HP），白细胞++++（正常参考值0-5/HP），巨噬细胞+（正常参考值无），潜血试验阳性（+）。

粪便培养（入院第2天回报）：有志贺菌（福氏志贺菌）生长，药敏试验结果显示对左氧氟沙星、头孢曲松敏感，对复方磺胺甲噁唑耐药。

血生化（入院当日）：血钾3.4mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血钠132mmol/L（正常参考值135-145mmol/L），血氯98mmol/L（正常参考值96-108mmol/L），血糖5.2mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），尿素氮6.8mmol/L（正常参考值3.1-8.0mmol/L），肌酐78μmol/L（正常参考值44-133μmol/L），肝功能指标（ALT、AST、总胆红素）均在正常范围。

尿常规（入院当日）：外观清澈，尿比重1.025（正常参考值1.010-1.025），尿蛋白（-），尿糖（-），尿白细胞（-），尿红细胞（-）。

腹部超声（入院第2天）：肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常，肠管轻度扩张，肠壁稍厚，未见腹腔积液。

（五）流行病学史评估

患者入院前5天曾在当地集市路边摊食用凉拌黄瓜、卤味，同行家人（其丈夫）于入院前2天出现轻微腹泻（每日3-4次稀便，无黏液脓血），未就医，自行服用“蒙脱石散”后症状缓解。患者近期无外出旅行史，无接触疫区人员史，家中无类似传染病患者，居住环境卫生条件一般，饮用水为自来水（烧开后饮用），粪便处理方式为自家旱厕（未做消毒处理）。

（六）心理社会评估

患者文化程度为小学，对细菌性痢疾的病