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扭转痉挛肉毒素注射个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张女士，48岁，汉族，某中学语文教师，已婚，育有1子，家庭支持系统良好。患者于2024年7月10日因“右侧上下肢不自主扭转4月余，加重伴行走困难1月”入院，入院时意识清楚，精神尚可，饮食睡眠差，二便正常，体重近1月下降3kg。既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，无家族遗传病史。

（二）现病史

患者2024年3月无明显诱因出现右侧上肢不自主扭转，表现为前臂旋前、腕关节屈曲，活动时症状加重，休息时稍缓解，未予重视。2024年4月症状逐渐累及右侧下肢，出现膝关节内旋、踝关节跖屈，行走时呈“画圈步态”，无法正常上下楼梯。2024年5月于当地医院就诊，行头颅CT检查示“脑实质未见明显异常”，予“巴氯芬片10mgpotid”治疗，服药1月后症状无明显改善，且出现嗜睡、头晕等不良反应，自行停药。2024年6月症状进一步加重，右侧上下肢扭转频率增加，每日发作10-15次，每次持续3-5分钟，发作时伴右侧肩、髋部疼痛，NRS评分5-6分，夜间因疼痛及肢体扭转频繁觉醒，每日睡眠时间仅3-4小时，无法正常备课及授课，遂于2024年7月10日来我院神经内科就诊，门诊以“扭转痉挛”收入院。

（三）体格检查

一般检查：体温36.5℃，脉搏75次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，身高162cm，体重52kg。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，心肺腹查体未见明显异常。

神经系统专科检查：意识清楚，言语流利，对答切题，颅神经（Ⅰ-Ⅻ）未见异常。四肢肌力：左侧上下肢肌力MMT分级5级，右侧上肢肌力4级，右侧下肢肌力4级。四肢肌张力：右侧上肢肌张力Ashworth分级Ⅲ级（被动活动时阻力显著增加，关节活动范围明显受限），左侧上肢Ⅰ级（被动活动时在关节活动范围末段出现轻微阻力）；右侧下肢肌张力Ⅲ级，左侧下肢Ⅱ级（被动活动时在关节活动范围大部分区域出现阻力，但仍可完成活动）。双侧膝反射、跟腱反射亢进（+++），病理征（Babinski征、Chaddock征）未引出。共济运动：指鼻试验右侧欠稳准，轮替动作右侧笨拙，Romberg征阳性（闭目站立时身体摇晃，需扶持）。步态：呈“扭转步态”，右侧下肢迈步时需过度抬高，行走时右侧上肢不自主旋前，无法直线行走，需他人搀扶。

（四）辅助检查

影像学检查：2024年7月10日头颅MRI检查示“脑实质未见明显异常信号，脑室系统无扩张，脑沟、脑回形态正常，中线结构居中”，排除颅内占位性病变、脑血管疾病等器质性病变。

电生理检查：2024年7月11日肌电图检查示“右侧上肢（肱二头肌、旋前圆肌）、右侧下肢（股四头肌、腘绳肌）可见异常自发电位（纤颤电位、正锐波），运动单位动作电位（MUAP）时限延长（平均15ms，正常参考值8-12ms），波幅增高（平均5mV，正常参考值1-3mV），募集电位呈单纯相”，符合肌源性损害表现，支持扭转痉挛诊断。

实验室检查：2024年7月10日血常规：白细胞计数6.5×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比58%（正常参考值50-70%），血红蛋白125g/L（正常参考值115-150g/L），血小板计数230×10?/L（正常参考值100-300×10?/L）；肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L（正常参考值7-40U/L），谷草转氨酶32U/L（正常参考值13-35U/L），血肌酐68μmol/L（正常参考值44-133μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常参考值2.8-8.2mmol/L）；电解质：血钾3.8mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血钠138mmol/L（正常参考值137-147mmol/L），血钙2.2mmol/L（正常参考值2.1-2.6mmol/L）；甲状腺功能、风湿免疫指标（抗核抗体、类风湿因子）均正常，排除甲状腺疾病、自身免疫性疾病所致的扭转症状。

（五）诊断与治疗方案

诊断：根据患者临床表现（进行性肢体不自主扭转、肌张力增高）、体格检查（肌张力Ashworth分级异常、共济运动障碍）及辅助检查（肌电图异常、头颅MRI正常），符合《运动障碍疾病诊断与治疗指南（2020版）》中扭转痉挛的诊断标准，明确诊断为“原发性扭转痉挛（右侧上下肢受累）”。

治疗方案：经科室病例讨论，结合患者病情及药物治疗史，决定予“A型肉毒素注射治疗