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皮肤鳞状细胞癌Ⅱ级个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，56岁，农民，因“左侧面部肿物进行性增大伴破溃3个月”于202X年X月X日入院。患者长期从事户外农业劳作，日常无防晒习惯；吸烟史20年，每日10支，未戒烟；饮酒史15年，每日饮用白酒约100ml，入院后已戒酒。患者文化程度为小学，家庭经济状况一般，与妻子共同生活，子女均在外务工，家属对疾病认知程度较低，但治疗配合度高。

（二）现病史

患者3个月前无明显诱因发现左侧面颊部出现黄豆大小暗红色丘疹，无疼痛、瘙痒，未予重视。1个月后丘疹逐渐增大为结节状，质地变硬，表面出现破溃，伴少量淡红色渗血，自行涂抹“红霉素软膏”后渗血停止，但破溃面持续不愈合，肿物仍缓慢增大。1周前患者自觉破溃处出现持续性胀痛，夜间加重，影响睡眠（每日睡眠时间仅4-5小时），遂至当地医院就诊。行左侧面颊部肿物活检，病理提示“皮肤鳞状细胞癌Ⅱ级”，为进一步治疗来我院，门诊以“左侧面部皮肤鳞状细胞癌Ⅱ级”收入院。患者自发病以来，精神尚可，食欲稍下降（每日进食量较平时减少约1/4），大小便正常，体重无明显变化（近3个月体重波动±1kg）。

（三）既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认药物及食物过敏史；预防接种史随当地计划执行，末次接种时间为202X年X月（流感疫苗）。

（四）身体评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高175cm，体重68kg，BMI22.2kg/m2，营养风险筛查（NRS2002）评分1分（无营养风险）。

专科评估：左侧面颊部可见一3.0cm×2.5cm菜花状肿物，表面破溃，有少量淡黄色渗出液（每日渗出量约5ml），创面基底呈灰白色，可见少量坏死组织；肿物周围皮肤红肿，范围约5.0cm×4.5cm，边界尚清，触之质地硬，压痛（+），NRS疼痛评分5分；肿物无明显波动感，未触及搏动感。双侧颈部未触及肿大淋巴结（最大径＜1cm），其余部位皮肤未见异常肿物或溃疡。

全身评估：神志清楚，精神尚可，查体合作。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆（直径约3mm），对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，鼻通气良好，副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔黏膜光滑，伸舌居中，咽部无充血。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

病理检查（当地医院，入院前1周）：左侧面颊部肿物组织活检示表皮角化过度伴角化不全，棘层增厚，细胞排列紊乱，可见明显细胞异型性（核大深染、核仁明显），核分裂象易见（3-5个/HPF），真皮层内见肿瘤细胞呈巢状、条索状浸润，部分区域可见角化珠形成，符合皮肤鳞状细胞癌Ⅱ级（分化中等）。

实验室检查（入院当日）：

血常规：白细胞计数6.5×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例62.0%（参考值50-70%），淋巴细胞比例32.5%（参考值20-40%），血红蛋白130g/L（参考值120-160g/L），血小板计数220×10?/L（参考值100-300×10?/L），红细胞沉降率15mm/h（参考值0-20mm/h），C反应蛋白8mg/L（参考值0-10mg/L）。

肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶30U/L（参考值0-40U/L），总胆红素12.5μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素3.2μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），血肌酐85μmol/L（参考值53-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），白蛋白40g/L（参考值35-50g/L）。

凝血功能：凝血酶原时间11.5秒（参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间35秒（参考值25-37秒），凝血酶时间13秒（参考值11-16秒），纤维蛋白原2.8g/L（参考值2-4g/L）。

影像学检查（入院当日）：

面部CT：左侧面颊部软组织肿块，大小约3.2cm×2.6cm，边界欠清，邻近皮下脂肪间隙模糊，未见明显骨质破坏；双侧颌面部骨骼结构完整，无异常密度影。

颈部淋巴结超声：双