神经性厌食肠内营养个案护理.docxVIP

神经性厌食肠内营养个案护理

一、案例背景与评估

（一）基本资料

患者李某，女性，17岁，高中二年级学生，籍贯为江苏省南京市，独生子女，家庭经济状况良好。患者于2025年3月10日因“节食减重后食欲差、体重下降6个月，伴乏力2周”入院，入院时由父母陪同，意识清楚，能正常交流，但精神状态较差。

（二）主诉与现病史

患者6个月前（2024年9月）因同班同学调侃其“微胖”，自行测量体重52kg、身高162cm（BMI19.7，处于正常范围），但仍认为自己肥胖，遂开始节食减重。初期每日仅摄入蔬菜（约300g）和水果（约200g），拒绝主食、肉类及奶制品，每日摄入热量约800kcal；2个月后出现食欲明显下降，进食后恶心，偶有呕吐，逐渐减少进食量，每日仅进食少量黄瓜、番茄；近2周出现全身乏力，活动后心悸、头晕，无法正常上学，体重降至35kg，家属察觉异常后送至我院就诊，门诊以“神经性厌食”收入我科。

（三）既往史

患者既往无慢性疾病史（如高血压、糖尿病、消化系统疾病等），无手术、外伤史，无药物过敏史，无传染病史。预防接种按国家计划完成，否认家族中有神经性厌食或其他精神类疾病病史。

（四）身体评估

入院时体格检查：体温36.2℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压85/55mmHg，身高162cm，体重35kg，BMI13.3（远低于正常成年女性BMI下限18.5）。神志清楚，精神萎靡，表情淡漠；皮肤干燥、弹性差，可见散在脱屑，毛发干枯、易脱落，眉毛稀疏；眼睑结膜苍白，口唇干燥、无光泽；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音减弱（3次/分）；双下肢无水肿，四肢肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

血常规（2025年3月10日）：白细胞计数3.8×10?/L（正常参考值4.0-10.0×10?/L），红细胞计数3.2×1012/L（正常参考值3.8-5.1×1012/L），血红蛋白92g/L（正常参考值115-150g/L），血小板计数120×10?/L（正常参考值125-350×10?/L），提示轻度贫血、白细胞减少。

生化指标（2025年3月10日）：血清白蛋白28g/L（正常参考值35-50g/L），前白蛋白120mg/L（正常参考值200-400mg/L），总蛋白55g/L（正常参考值65-85g/L），提示中度营养不良；血糖3.8mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），血钠130mmol/L（正常参考值135-145mmol/L），血钾3.2mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血氯95mmol/L（正常参考值96-108mmol/L），提示轻度低血糖、低钠血症、低钾血症；尿素氮8.5mmol/L（正常参考值2.8-8.2mmol/L），肌酐65μmol/L（正常参考值41-73μmol/L），提示轻度肾功能损伤；谷丙转氨酶（ALT）45U/L（正常参考值7-40U/L），谷草转氨酶（AST）50U/L（正常参考值13-35U/L），提示轻度肝功能异常。

心电图（2025年3月10日）：窦性心动过速（心率100次/分），T波低平，提示心肌供血不足。

腹部B超（2025年3月11日）：肝胆胰脾未见明显器质性病变，肠管轻度扩张，提示胃肠动力减弱。

营养风险筛查（NRS2002）：评分5分（疾病严重程度2分+营养状态受损3分），存在高营养风险。

（六）心理社会评估

患者性格内向，学习成绩优异，对自身形象要求极高，存在“体重增加即肥胖”“瘦才是美的”等错误认知，害怕进食后体重上升，拒绝谈论“体重”“饮食”相关话题，入院时焦虑自评量表（SAS）评分65分，为中度焦虑。家属初期未重视患者节食行为，认为“孩子只是爱美，饿几天就好了”，直至患者出现乏力、无法上学才意识到问题严重性，家属因担心患者健康状况而焦虑，希望通过积极治疗改善患者病情，但缺乏神经性厌食相关护理知识。

二、护理问题与诊断

营养失调：低于机体需要量与患者过度节食（每日摄入热量约800kcal）、进食后恶心导致营养摄入不足，BMI13.3、血清白蛋白28g/L、前白蛋白120mg/L等指标异常有关。

体液不足与进食量少、水分摄入不足导致低血容量，血压85/55mmHg、血钠130mmol/L、口唇干燥、皮肤弹性差有关。

焦虑与对体重增加的恐惧、担心疾病影响学业，SAS