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肾上腺神经母细胞瘤个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者李XX，女，5岁，体重18kg，身高110cm，于202X年X月X日因“发现腹部肿块1周，伴乏力、体重下降3天”入院。患儿系G1P2，足月顺产，出生体重3.2kg，生长发育与同龄儿童一致，按国家计划完成预防接种。父母非近亲结婚，体健，家族中无肿瘤及遗传性疾病史，有一2岁弟弟身体健康。患儿既往体健，无手术、外伤史，无食物、药物过敏史。

（二）病史采集

患儿1周前家长洗澡时偶然发现其右上腹存在质地较硬的肿块，无压痛，当时未予重视。3天前患儿出现明显乏力，活动量较前减少约1/2，食欲下降，每餐进食量从平时的1小碗米饭降至半碗，近3天体重下降1.5kg。无发热、腹痛、呕吐、腹泻、尿频尿急等症状，遂前往当地医院就诊。腹部超声提示“右上腹实质性肿块，大小约6.5cm×5.0cm，考虑肾上腺来源肿瘤可能”，为进一步诊治转诊至我院，门诊以“肾上腺占位性病变”收入儿科肿瘤病房。

（三）身体评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压112/70mmHg。根据儿童血压计算公式（收缩压=80+年龄×2，舒张压=收缩压×2/3），5岁儿童正常收缩压约90mmHg，舒张压约60mmHg，患儿血压略高于正常范围，考虑与肿瘤可能分泌儿茶酚胺相关。

一般状况：神志清楚，精神萎靡，发育正常，营养中等。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结（颈部、腋窝、腹股沟）未触及肿大。毛发分布均匀，无脱落，眼睑无水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，鼻通气良好，口唇无发绀，口腔黏膜光滑，无溃疡及出血点，咽部无充血，扁桃体无肿大。

专科评估：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。右上腹可触及一约7.0cm×5.5cm大小肿块，质地坚硬，边界欠清晰，活动度差，无明显压痛。肝脾未触及肿大，墨菲征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理弯曲存在，四肢活动自如，无畸形，关节无红肿，神经系统检查示生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

血常规（入院当日）：白细胞7.8×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例58%（正常参考值50-70%），淋巴细胞比例35%（正常参考值20-40%），血红蛋白115g/L（儿童正常参考值110-150g/L），血小板230×10?/L（正常参考值100-300×10?/L），提示目前无明显感染、贫血及凝血功能异常。

血生化（入院当日）：谷丙转氨酶（ALT）35U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶（AST）40U/L（正常参考值0-45U/L），总胆红素（TBIL）12μmol/L（正常参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素（DBIL）3.5μmol/L（正常参考值0-6μmol/L），肌酐（Cr）35μmol/L（儿童正常参考值27-62μmol/L），尿素氮（BUN）3.2mmol/L（正常参考值2.5-6.4mmol/L），白蛋白38g/L（正常参考值35-50g/L），血钾4.2mmol/L，血钠135mmol/L，各项指标均在正常范围，提示肝肾功能及电解质平衡正常，营养状况尚可。

肿瘤标志物（入院次日）：神经元特异性烯醇化酶（NSE）85ng/mL（正常参考值0-16ng/mL），显著高于正常，为神经母细胞瘤特异性标志物；乳酸脱氢酶（LDH）380U/L（正常参考值109-245U/L），升高提示肿瘤细胞代谢活跃；铁蛋白（SF）180ng/mL（正常参考值15-200ng/mL），处于正常范围。

影像学检查：

（1）腹部增强CT（入院次日）：右侧肾上腺区可见一大小约6.8cm×5.2cm×4.8cm的不规则软组织肿块，边界不清，密度不均匀，增强扫描呈不均匀强化，肿块包绕右侧肾动脉分支，右侧肾脏受压向下方移位，肾实质未见明显异常，无肾积水表现。肝、脾、胰腺形态及密度正常，腹腔及腹膜后未见肿大淋巴结，未见腹水征象。

（2）胸部CT（入院次日）：双肺野清晰，肺纹理走行自然，未见结节、肿块及斑片状阴影，纵隔结构清晰，纵隔淋巴结无肿大，心影大小及形态正常，双侧胸腔无积液。

（3）全身骨扫描（入院第3日）：静脉注射???Tc-MDP后3小时行全身骨显像，全身骨骼显影清晰，骨盐代谢分布均匀，未见异常放射性浓聚区或稀疏区，提示无骨转移。

骨髓穿刺涂片（入院第3日）：骨髓增生活跃，粒系、红系、巨核系细胞比例及形态均正常，未见肿瘤细胞浸润，排除骨髓转移。

病理检