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慢性鼻窦炎合并哮喘个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，45岁，某企业技术职员，身高175cm，体重70kg，BMI22.86kg/m2，无特殊家族遗传病史。患者有20年吸烟史，每日约10支，1年前因确诊哮喘戒烟；否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。

（二）主诉

反复鼻塞、流涕3年，伴胸闷、喘息1年，症状加重1周。

（三）现病史

3年前患者无明显诱因出现鼻塞，呈间歇性发作，左侧鼻腔症状较右侧明显，伴流黄白色脓涕，偶有前额部胀痛，疼痛程度较轻（NRS评分2-3分），自行购买“复方氨酚烷胺胶囊”口服后症状可暂时缓解，但每遇感冒、接触粉尘或春秋季花粉后症状反复。1年前患者出现活动后胸闷、喘息，夜间偶有憋醒，在当地医院就诊，行肺功能检查后诊断为“支气管哮喘”，予“沙丁胺醇气雾剂”按需吸入，症状可缓解，但仍每月发作2-3次。1周前患者因受凉后鼻塞、流涕症状加重，脓涕量增多（约10ml/日），前额部胀痛明显（NRS评分5-6分），同时胸闷、喘息发作频率增加至每日3-4次，每次持续10-15分钟，夜间不能平卧，自行将沙丁胺醇气雾剂使用频次增加至每日5-6次，症状无明显改善，为进一步诊治收入我院耳鼻喉科。

（四）既往史

既往体健，否认传染性疾病史，否认输血史，预防接种史随当地计划进行。

（五）体格检查

生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压130/85mmHg，血氧饱和度（SpO?）93%（未吸氧状态）。

一般情况：神志清楚，精神尚可，营养中等，自主体位，查体合作；口唇无发绀，咽部黏膜充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物。

鼻部检查：外鼻无畸形，双侧下鼻甲黏膜充血、肥大，触之柔软，对1%麻黄碱生理盐水反应良好；双侧中鼻道可见黄白色脓性分泌物溢出，鼻咽部黏膜慢性充血，可见黏液性分泌物附着；鼻中隔轻度偏曲，无穿孔。

肺部检查：胸廓对称，无畸形；双侧呼吸动度一致，语颤对称；双肺呼吸音粗，可闻及散在呼气相哮鸣音，未闻及湿啰音；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部与四肢检查：腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常（4次/分）；四肢无水肿，关节活动正常，神经系统检查未见异常。

（六）辅助检查

血常规：白细胞计数10.2×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例72%（正常参考值50%-70%），淋巴细胞比例25%（正常参考值20%-40%），血红蛋白135g/L（正常参考值120-160g/L），血小板230×10?/L（正常参考值100-300×10?/L）。

鼻内镜检查：双侧中鼻道黏膜呈息肉样变，黏膜充血水肿，可见脓性分泌物自窦口溢出；鼻咽部顶后壁黏膜慢性充血，咽鼓管咽口无红肿。

肺功能检查：用力肺活量（FVC）3.2L（预计值3.5L，占预计值91.4%），第1秒用力呼气容积（FEV?）2.18L（预计值3.2L，占预计值68.1%），FEV?/FVC68%（正常参考值≥80%）；支气管舒张试验阳性（FEV?改善率15%，绝对值增加0.32L）。

鼻窦CT：双侧上颌窦、筛窦黏膜增厚，窦腔内可见少量液性密度影；鼻中隔轻度偏曲，双侧下鼻甲肥大，无鼻窦骨质破坏。

过敏原检测：粉尘螨（+），桦树花粉（+），豚草花粉（+），牛奶、鸡蛋等食物过敏原（-）。

动脉血气分析（未吸氧）：pH7.38（正常参考值7.35-7.45），动脉血氧分压（PaO?）85mmHg（正常参考值80-100mmHg），动脉血二氧化碳分压（PaCO?）38mmHg（正常参考值35-45mmHg），碳酸氢根（HCO??）23mmol/L（正常参考值22-27mmol/L），剩余碱（BE）-0.5mmol/L（正常参考值-3至+3mmol/L）。

二、护理问题与诊断

（一）气体交换受损

与支气管痉挛、气道黏膜水肿导致通气功能障碍有关。依据：患者主诉胸闷、喘息，活动后症状加重；未吸氧时SpO?93%，低于正常范围；肺功能检查示FEV?/FVC68%，双肺可闻及散在哮鸣音。

（二）清理呼吸道无效

与气道分泌物增多、鼻窦炎脓涕倒流刺激咽喉部、咳嗽反射减弱有关。依据：患者流黄白色脓涕（约10ml/日），鼻咽部可见黏液附着；偶有咳嗽但痰液黏稠不易咳出，咳嗽后无明显痰液排出。

（三）舒适受损：鼻塞、头痛、胸闷

与鼻窦黏膜充血水肿、脓涕阻塞鼻道、支气管痉挛有关。依据：患者主诉鼻塞明显，双侧鼻腔通气差；前额部胀痛（NRS评分5-6分）；胸闷频繁发作，夜间不能平卧，影