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慢性肾衰竭毒素清除个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，56岁，已婚，农民，因“反复乏力、双下肢水肿3年，加重伴恶心呕吐1周”于202X年X月X日入院。患者既往有2型糖尿病病史15年，长期口服二甲双胍缓释片0.5g每日2次，血糖控制不佳（空腹血糖波动在8.5-11.2mmol/L）；高血压病史10年，口服硝苯地平片10mg每日3次，血压控制在160-180/95-110mmHg。无药物过敏史，无手术、输血史，家族中无类似疾病患者。

（二）现病史

患者3年前无明显诱因出现乏力、双下肢凹陷性水肿，活动后加重，休息后稍缓解，伴夜尿增多（每晚3-4次），当时于当地医院就诊，查血肌酐385μmol/L，尿素氮15.2mmol/L，诊断为“慢性肾脏病3期（CKD3期）”，医嘱予低盐低脂糖尿病饮食、控制血压血糖、口服尿毒清颗粒等治疗，但患者未规律服药，饮食控制不佳。1周前上述症状加重，乏力明显，行走需家人搀扶，双下肢水肿蔓延至膝关节，伴恶心、呕吐，每日呕吐2-3次，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物质，进食量显著减少（每日仅摄入少量米粥），尿量减少至约800ml/日，尿色深黄，遂来我院就诊，门诊以“慢性肾衰竭（CKD5期）”收入肾内科。

（三）入院查体

体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压185/105mmHg，身高160cm，体重62kg，体重指数24.2kg/m2。神志清楚，精神萎靡，贫血貌，全身皮肤黏膜无黄染、出血点，双侧眼睑水肿。颈静脉无怒张，甲状腺未触及肿大。双肺呼吸音粗，双肺底可闻及少量湿性啰音，未闻及干性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。双下肢凹陷性水肿（++），四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）实验室及影像学检查

实验室检查：血常规：血红蛋白78g/L（正常参考值115-150g/L），红细胞计数2.8×1012/L（正常参考值3.8-5.1×1012/L），白细胞计数6.5×10?/L（正常参考值3.5-9.5×10?/L），血小板计数210×10?/L（正常参考值125-350×10?/L），平均红细胞体积85fl（正常参考值82-100fl），平均红细胞血红蛋白量27.9pg（正常参考值27-34pg），提示肾性贫血。

血生化：血肌酐685μmol/L（正常参考值41-73μmol/L），尿素氮25.3mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L），尿酸480μmol/L（正常参考值155-357μmol/L），血钾5.8mmol/L（正常参考值3.5-5.3mmol/L），血钠132mmol/L（正常参考值137-147mmol/L），血氯98mmol/L（正常参考值99-110mmol/L），血钙1.8mmol/L（正常参考值2.11-2.52mmol/L），血磷2.3mmol/L（正常参考值0.81-1.45mmol/L），血清白蛋白30g/L（正常参考值40-55g/L），总胆固醇5.8mmol/L（正常参考值2.83-5.2mmol/L），甘油三酯2.1mmol/L（正常参考值0.56-1.7mmol/L），空腹血糖9.8mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），糖化血红蛋白8.5%（正常参考值4.0-6.0%）。

尿常规：尿蛋白（++），尿糖（++），尿红细胞（+）（每高倍视野3-5个），尿白细胞（-），尿比重1.010（正常参考值1.015-1.025），尿渗透压280mOsm/kg?H?O（正常参考值300-800mOsm/kg?H?O）。

肾功能相关：估算肾小球滤过率（eGFR）8.5ml/min?1.73m2（正常参考值≥90ml/min?1.73m2），符合慢性肾脏病5期诊断标准。

影像学检查：肾脏B超示双肾体积缩小，左肾大小约8.2cm×3.5cm×3.2cm，右肾大小约8.0cm×3.3cm×3.0cm，肾皮质厚度约0.8cm（正常参考值1.5-2.0cm），皮髓质分界不清，肾内结构紊乱，未见明显结石及占位性病变；心脏彩超示左心室肥厚，左心室射血分数（LVEF）58%（正常参考值≥50%），轻度肺动脉高压（肺动脉收缩压32mmHg）。

（五）护理评估

生理评估：患者存在明显毒素蓄积（血肌酐、尿素氮升高），伴水钠潴留（水肿、高血压、肺部湿啰音）、电解质紊乱（高钾血症、低钠血症