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轻链沉积病肾脏活检个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，45岁，已婚，某企业技术人员，于202X年X月X日因“双下肢水肿3个月，加重伴泡沫尿1周”入院。患者既往体健，无慢性病史、手术史及药物过敏史，家族中无类似疾病患者。入院时体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压152/96mmHg，身高175cm，体重78kg，体重指数25.4kg/m2。

（二）现病史

患者3个月前无明显诱因出现双下肢对称性水肿，呈凹陷性，按压后恢复时间约5秒，夜间可平卧，未予重视。1周前水肿加重，蔓延至膝关节以下，伴尿中泡沫增多（泡沫持续约10分钟不消散），尿量较前减少（每日约1200ml，既往约1800ml），无肉眼血尿、尿频尿急、腰痛、发热、乏力等不适。遂于当地医院就诊，查尿常规示尿蛋白（+++），尿微量白蛋白/肌酐比值450mg/g；血生化示血肌酐186μmol/L（参考值44-133μmol/L），尿素氮9.2mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），白蛋白30g/L（参考值35-50g/L）；血清蛋白电泳提示M蛋白带阳性，血清κ轻链380mg/dl（参考值62-130mg/dl），λ轻链85mg/dl（参考值31-72mg/dl），κ/λ比值4.47（参考值0.26-1.65）。为明确诊断，转诊至我院，门诊以“蛋白尿原因待查：轻链沉积病可能”收入肾内科。

（三）身体评估

全身情况：神志清楚，精神尚可，营养中等，自动体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染，结膜无苍白，颈静脉无怒张，浅表淋巴结未触及肿大。

专科情况：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）；双下肢膝关节以下凹陷性水肿，左下肢周径（髌骨下缘10cm处）38cm，右下肢周径37.5cm，双侧足背动脉搏动可触及。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

实验室检查

（1）血常规：白细胞计数6.8×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比62%（参考值50%-70%），红细胞计数4.2×1012/L（参考值4.3-5.8×1012/L），血红蛋白125g/L（参考值130-175g/L），血小板计数230×10?/L（参考值100-300×10?/L）。

（2）尿常规：尿蛋白（+++），尿红细胞1-3个/HPF（参考值0-5个/HPF），尿白细胞0-2个/HPF（参考值0-5个/HPF），尿糖阴性，尿酮体阴性，尿比重1.020（参考值1.015-1.025）。

（3）24小时尿蛋白定量：3.8g/24h（参考值＜0.15g/24h）。

（4）血生化：总蛋白58g/L（参考值65-85g/L），白蛋白30g/L，球蛋白28g/L（参考值20-30g/L），血肌酐186μmol/L，尿素氮9.2mmol/L，尿酸420μmol/L（参考值155-428μmol/L），总胆固醇6.2mmol/L（参考值＜5.2mmol/L），甘油三酯2.1mmol/L（参考值＜1.7mmol/L），血钾4.5mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），血钠135mmol/L（参考值137-147mmol/L），血氯100mmol/L（参考值99-110mmol/L），血钙2.1mmol/L（参考值2.2-2.7mmol/L）。

（5）凝血功能：凝血酶原时间12.5秒（参考值11-13秒），活化部分凝血活酶时间35秒（参考值25-37秒），纤维蛋白原3.2g/L（参考值2-4g/L），D-二聚体0.3mg/L（参考值＜0.5mg/L）。

（6）血清轻链及免疫固定电泳：血清κ轻链380mg/dl，λ轻链85mg/dl，κ/λ比值4.47；免疫固定电泳示κ型单克隆轻链，无完整免疫球蛋白区带。

（7）其他：空腹血糖5.6mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV抗体均阴性。

影像学检查

（1）肾脏超声：双肾大小正常，左肾长径10.8cm，宽径5.2cm，右肾长径10.5cm，宽径5.0cm；肾实质回声增强，皮髓质分界欠清晰，集合系统无分离，未见结石及占位性病变，CDFI示双肾血流信号尚可。

（2）胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，肋膈角锐利，未见明显异