球孢子菌病手术治疗个案护理.docxVIP

球孢子菌病手术治疗个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

患者李某，男性，48岁，汉族，农民，已婚，育有1子1女，家庭经济状况中等。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、输血史，无药物及食物过敏史。患者长期在新疆维吾尔自治区昌吉回族自治州从事棉花种植工作，2个月前曾因田间劳作接触大量土壤及粉尘，且期间有轻微感冒史，未予重视。

（二）现病史

患者于入院前2个月无明显诱因出现阵发性干咳，起初每日咳嗽3-5次，无咳痰、咯血，无胸闷、气促，未前往医疗机构就诊，自行服用“感冒冲剂”（具体不详）后症状无缓解。1个月前咳嗽症状加重，每日咳嗽次数增至10-15次，偶有白色黏液痰，伴右侧胸部隐痛，呈持续性钝痛，活动后加重，休息后可稍缓解，同时出现午后低热，体温波动于37.8-38.5℃，夜间可自行退热，无盗汗、乏力。患者遂前往当地乡镇卫生院就诊，查血常规示白细胞11.2×10?/L，中性粒细胞百分比78%；胸部X线片示右肺下叶模糊影，考虑“肺炎”，给予“头孢呋辛钠”静脉滴注（剂量不详）治疗7天，咳嗽、胸痛症状无明显改善，体温仍反复升高。

入院前10天，患者出现活动后气促，步行50米即需休息，夜间可平卧，但偶有憋醒，同时胸痛加剧，疼痛评分（NRS）达6分，体温最高升至39.1℃。为求进一步诊治，患者前往我院就诊，门诊查胸部CT示右肺下叶见一大小约4.5cm×3.8cm的类圆形占位性病变，边界欠清，周围伴片状炎症浸润影，纵隔内未见明显肿大淋巴结；血常规示白细胞13.5×10?/L，中性粒细胞百分比82%，淋巴细胞百分比15%；C反应蛋白（CRP）68mg/L，降钙素原（PCT）0.8ng/mL。门诊以“右肺占位性病变性质待查：感染性病变？肿瘤性病变？”收入我科。

（三）入院后评估

生命体征评估：入院时体温38.9℃，脉搏102次/分，呼吸24次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度（SpO?）89%（自然空气下）。

身体评估：患者神志清楚，精神萎靡，发育正常，营养中等，体型匀称。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常分泌物。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，右侧胸壁第7-8肋间压痛阳性，语颤减弱，叩诊呈浊音，右肺下叶可闻及湿性啰音，左肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

实验室检查评估：

（1）血常规：白细胞14.2×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比83.5%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比12.8%（参考值20-40%），血红蛋白132g/L（参考值120-160g/L），血小板256×10?/L（参考值100-300×10?/L）。

（2）血生化：谷丙转氨酶（ALT）35U/L（参考值5-40U/L），谷草转氨酶（AST）32U/L（参考值8-40U/L），总胆红素（TBIL）15.6μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），肌酐（Cr）88μmol/L（参考值53-106μmol/L），尿素氮（BUN）5.2mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），白蛋白（ALB）38g/L（参考值35-50g/L），血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠138mmol/L（参考值135-145mmol/L）。

（3）感染指标：CRP75mg/L（参考值0-10mg/L），PCT1.1ng/mL（参考值0-0.5ng/mL），血沉（ESR）45mm/h（参考值0-20mm/h）。

（4）病原学检查：痰涂片革兰染色见少量革兰阳性球菌及真菌孢子；痰培养（3天后）示粗球孢子菌生长；血清球孢子菌抗体检测示IgM阳性（滴度1:32），IgG阳性（滴度1:64）；真菌D-葡聚糖检测（G试验）85pg/mL（参考值0-60pg/mL）。

影像学检查评估：入院后完善胸部增强CT示右肺下叶占位性病变，增强扫描可见轻度强化，病灶内可见小空洞形成，大小约4.5cm×3.9cm，周围炎症浸润影较前无明显变化，双肺未见其他转移灶，纵隔淋巴结无肿大，胸膜无增厚，无胸腔积液。肺功能检查示轻度限制性通气功能障碍，第一秒用力呼气容