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术后深静脉血栓形成个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者张某，女性，58岁，住院号2025081203，职业为退休教师，身高162cm，体重78kg，BMI29.7kg/m2（超重）。既往有高血压病史6年，长期口服缬沙坦胶囊80mgqd，血压控制在130-145/80-90mmHg；无糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，无吸烟饮酒史。家族中无血栓性疾病遗传史。

（二）主诉与现病史

患者因“右侧髋部疼痛5年，加重1个月”入院。入院前5年无明显诱因出现右侧髋部隐痛，活动后加重，休息后可缓解，未规律诊治；近1个月疼痛明显加剧，行走时需扶拐，夜间平卧时疼痛影响睡眠，遂至我院骨科就诊。门诊查髋关节X线片提示“右侧股骨头坏死（Ⅳ期）”，为进一步治疗以“右侧股骨头坏死”收入院。

入院后完善术前检查，血常规、肝肾功能、凝血功能均未见明显异常，心电图示窦性心律，胸部CT未见明显异常，无手术禁忌证。于2025年8月15日09:00在全麻下行“右侧全髋关节置换术”，手术历时120分钟，术中出血约300ml，输注同型悬浮红细胞2U，术中生命体征平稳。术后安返骨科病房，给予心电监护（心率、血压、血氧饱和度）、鼻导管吸氧（2L/min）、静脉补液（0.9%氯化钠注射液500ml+维生素C2.0givgttqd）、头孢呋辛钠2.0givgttq12h抗感染、帕瑞昔布钠40mgivq12h止痛、低分子肝素钙4000IUihqd预防血栓等治疗。

术后第1天，患者生命体征平稳（体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%），右侧髋部切口疼痛VAS评分3分，可在床上自主完成轻微踝泵运动（每小时10次），双下肢无肿胀、疼痛，足背动脉搏动对称有力。术后第2天，遵医嘱协助患者坐起（床头抬高30°），右侧髋部疼痛缓解（VAS评分2分），可借助助行器在床边站立3分钟，双下肢仍无明显异常。

术后第3天07:00，患者主诉左下肢酸胀不适，活动后疼痛加剧，休息后无明显缓解。查体见左小腿肿胀明显，皮肤温度较对侧升高（左小腿37.5℃，右小腿36.8℃），左小腿皮肤呈淡红色，无发绀、水疱，足背动脉搏动可触及（左足背动脉搏动强度3级，右足背动脉3级），左下肢活动受限（膝关节屈伸范围0-90°）。

（三）体格检查

一般检查：体温37.2℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压140/88mmHg，血氧饱和度97%。神志清楚，精神尚可，营养中等，自动体位（左下肢不敢活动）。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

专科检查：右侧髋部切口敷料整洁，无渗血渗液，切口周围轻度肿胀，压痛（+），右侧髋关节活动度：屈90°、伸0°、内收15°、外展20°。左下肢明显肿胀，以小腿为著，左小腿髌骨下缘10cm处周径38cm，右小腿同部位周径35cm（差值3cm）；左大腿髌骨上缘15cm处周径42cm，右大腿同部位周径39cm（差值3cm）；左下肢压痛（+），以小腿后侧肌间隙为甚，Homans征（+）（足背屈时小腿后侧疼痛加剧），Neuhof征（+）（压迫小腿后侧肌间隙时疼痛）。双足感觉正常，无麻木、刺痛，左足背动脉搏动稍弱于对侧（左2级，右3级），双下肢皮温：左小腿37.5℃，右小腿36.8℃，左大腿37.0℃，右大腿36.7℃。

（四）辅助检查

下肢血管彩色多普勒超声（2025年8月18日）：左下肢股静脉下段至腘静脉上段管腔增宽，内探及低回声充填，CDFI示该段血流信号完全消失，加压后管腔无明显变形；左下肢胫前静脉、胫后静脉血流速度减慢（0.15m/s，正常参考值0.2-0.4m/s）；右下肢静脉管腔通畅，血流信号正常。提示“左下肢股静脉下段至腘静脉上段急性血栓形成（完全闭塞型）”。

凝血功能（2025年8月18日）：凝血酶原时间（PT）12.5秒（正常参考值11-13秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）42.3秒（正常参考值25-35秒），凝血酶时间（TT）16.8秒（正常参考值14-21秒），国际标准化比值（INR）1.1（正常参考值0.8-1.2），D-二聚体3.2mg/L（正常参考值＜0.5mg/L），纤维蛋白原（FIB）4.5g/L（正常参考值2-4g/L）。

血常规（2025年8月18日）：白细胞计数8.5×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比