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糖尿病足合并骨髓炎个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者张某，男性，65岁，于202X年X月X日因“发现血糖升高15年，右足疼痛、破溃伴发热3天”入院。患者身高172cm，体重75kg，BMI25.2kg/m2，神志清楚，精神萎靡，营养中等，否认药物过敏史，无手术、外伤史，吸烟30年（每日10支，已戒烟5年），饮酒20年（每日饮白酒约100ml，已戒酒3年）。家族史显示父亲患有2型糖尿病，母亲患有高血压，无遗传病及传染病史。

（二）主诉与现病史

患者15年前体检发现空腹血糖8.2mmol/L，诊断为“2型糖尿病”，初期口服二甲双胍片（0.5g，每日3次）降糖治疗，近5年因血糖控制不佳，改为“门冬胰岛素30注射液”（早18U、晚16U餐前皮下注射），未规律监测血糖。近1个月患者自觉右足麻木、发凉，未予重视；3天前无明显诱因出现右足第2跖趾关节处红肿、疼痛，自行涂抹“红霉素软膏”无缓解，随后皮肤破溃，流出黄色脓性分泌物，伴发热，最高体温39.1℃，无寒战、咳嗽及恶心呕吐症状，遂来我院急诊。急诊查空腹血糖11.3mmol/L，血常规示白细胞13.2×10?/L、中性粒细胞比例86.5%，足部X线示“右足第2跖骨骨质密度减低，骨膜增厚”，以“2型糖尿病、糖尿病足（Wagner分级3级）、右足第2跖骨骨髓炎”收入我科。

（三）既往史

患者有高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，长期口服硝苯地平控释片（30mg，每日1次），血压控制在130-150/80-95mmHg；无冠心病、脑血管病史，无其他慢性疾病史。

（四）体格检查

生命体征：T38.5℃，P92次/分，R20次/分，BP148/92mmHg，各项指标中体温、血压偏高，脉搏、呼吸处于正常范围。

全身检查：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大；头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，瞳孔等大等圆（直径约3mm），对光反射灵敏；耳鼻咽喉未见异常；颈软无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺未触及肿大；胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（约4次/分）。

专科检查：右足明显肿胀，以第2跖趾关节为中心，肿胀范围累及右足前半部分，皮肤发红，皮温较左足高约2℃；右足第2跖趾关节处可见一2.0cm×1.5cm大小破溃创面，深达皮下组织，有黄色脓性分泌物渗出（量约5ml），伴臭味，创面边缘皮肤呈暗紫色、质硬，触痛明显（+），按压创面周围可挤出更多脓性分泌物；右足背动脉搏动减弱（+），胫后动脉搏动可触及（++），左足未见明显异常；双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

实验室检查

（1）血常规（入院当日）：白细胞计数13.2×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞计数11.4×10?/L（参考值2-7.5×10?/L），中性粒细胞比例86.5%（参考值50%-70%），淋巴细胞比例10.2%（参考值20%-40%），红细胞计数4.5×1012/L（参考值4.3-5.8×1012/L），血红蛋白130g/L（参考值130-175g/L），血小板计数256×10?/L（参考值100-300×10?/L），提示存在细菌感染。

（2）血糖相关检查（入院当日）：空腹血糖11.3mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），餐后2小时血糖16.8mmol/L（参考值＜7.8mmol/L）；糖化血红蛋白（入院第2天）8.8%（参考值4%-6%），表明患者长期血糖控制不佳。

（3）血生化（入院第2天）：总蛋白65g/L（参考值65-85g/L），白蛋白32g/L（参考值40-55g/L），球蛋白33g/L（参考值20-30g/L），尿素氮6.5mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），肌酐88μmol/L（参考值57-111μmol/L），尿酸320μmol/L（参考值208-428μmol/L），谷丙转氨酶25U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶22U/L（参考值13-35U/L），钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），钠138mmol/L（参考值137-147mmol/L），氯102mmol/L（参考