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胃轻瘫促胃肠动力药个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张女士，48岁，已婚，某企业行政人员，于2025年X月X日因“反复餐后腹胀、恶心呕吐1月余，加重3天”入院。患者身高158cm，入院时体重52kg，近1月体重较前下降3kg，体重指数（BMI）20.8kg/m2（正常范围18.5-23.9kg/m2，接近下限）。患者小学文化程度，对胃轻瘫疾病认知不足，家属陪伴意愿强，家庭支持系统良好。

（二）主诉

反复餐后腹胀、恶心呕吐1月余，餐后30分钟至1小时明显，呕吐物为胃内容物，偶含胆汁，近3天呕吐次数增至每日3-4次，进食流质饮食后仍呕吐，伴乏力、食欲差。

（三）现病史

患者1月前无明显诱因出现餐后腹胀，呈持续性胀痛，VAS疼痛评分（视觉模拟评分法）初始为3分（0-10分），未重视；逐渐出现恶心，每周呕吐1-2次，呕吐量约100-150ml/次，为未消化食物，无咖啡样物及鲜血。自行服用“健胃消食片”无效，症状逐渐加重。3天前进食油腻食物（炸鸡）后，腹胀加剧（VAS评分升至7分），呕吐次数增多，每日3-4次，呕吐量增至200-300ml/次，伴乏力、头晕，无法正常工作，遂来院就诊。门诊以“胃轻瘫？2型糖尿病”收入院。患者自发病以来，精神差，睡眠不佳（因腹胀夜间易醒），大便干结，每3-4天1次，尿量正常，近1月体重下降3kg。

（四）既往史

2型糖尿病病史10年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5g，每日2次，早晚餐后）+格列美脲片（2mg，每日1次，早餐前），血糖控制不佳（自述空腹血糖多在8-10mmol/L，餐后2小时血糖12-15mmol/L），未规律监测血糖。否认高血压、冠心病、胃肠道疾病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史，否认烟酒嗜好。

（五）体格检查

生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。

全身检查：神志清楚，精神萎靡，贫血貌（睑结膜轻度苍白），皮肤黏膜无黄染、皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大，颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，上腹部轻度压痛（无反跳痛及肌紧张），肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱（2次/分，正常4-5次/分），双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（六）辅助检查

胃镜检查（入院前1周，外院）：胃黏膜轻度充血水肿，胃内可见少量潴留液（约50ml），十二指肠球部及降部未见异常，幽门开闭正常，未见溃疡、肿瘤及梗阻征象，诊断“慢性非萎缩性胃炎伴胃潴留”。

胃排空试验（入院第2天）：采用放射性核素标记餐（99mTc标记固体食物），测定餐后1小时、2小时、4小时胃排空率，结果显示1小时胃排空率18%（正常＞30%），2小时胃排空率25%（正常＞50%），4小时胃排空率35%（正常＞70%），符合“胃轻瘫”诊断标准。

血糖监测（入院当日）：空腹血糖9.2mmol/L，早餐后2小时血糖13.5mmol/L，午餐后2小时血糖12.8mmol/L，睡前血糖10.1mmol/L。

血常规（入院当日）：白细胞计数5.8×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒细胞比例65%（正常50%-70%），红细胞计数3.8×1012/L（正常3.8-5.1×1012/L），血红蛋白105g/L（正常115-150g/L，轻度贫血），血小板计数210×10?/L（正常100-300×10?/L）。

生化检查（入院当日）：血清白蛋白32g/L（正常35-50g/L，轻度降低），前白蛋白180mg/L（正常200-400mg/L，提示近期营养不足），血钾3.4mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L，轻度低钾），血钠136mmol/L（正常135-145mmol/L），血氯98mmol/L（正常96-108mmol/L），血肌酐68μmol/L（正常44-97μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常3.1-8.0μmol/L），肝功能（ALT、AST）正常。

糖化血红蛋白（入院当日）：8.5%（正常4%-6%，提示近2-3个月血糖控制差）。

腹部超声（入院当日）：肝、胆、胰、脾未见明显异常，腹腔内无积液。

二、护理问题与诊断

（一）营养失调：低于机体需要量与胃排空延迟导致进食减少、呕吐丢失营养物质有关

诊断依据：患者近1月体重下降3kg