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胃石症胃镜取石术后个案护理报告

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者张某，女性，52岁，农民，已婚，育有1子1女，家庭经济状况一般，小学文化程度。因“上腹部胀痛3天，加重1天”于202X年X月X日入院，入院时意识清楚，精神尚可，自主活动能力良好。既往有慢性非萎缩性胃炎病史5年，平时偶有上腹部隐痛，未规律服药；否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史，否认输血史；对青霉素类药物过敏，无食物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者主诉“上腹部胀痛3天，加重1天”，3天前空腹食用2个成熟柿子后出现上腹部隐痛，呈间断性，无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无黑便、呕血，自行在当地诊所服用“奥美拉唑肠溶胶囊（20mg，每日1次）”治疗，症状无明显缓解。1天前上腹部疼痛加重，转为持续性胀痛，疼痛评分（NRS）4分，伴恶心，无呕吐，进食后疼痛明显加剧，遂来我院就诊。门诊完善腹部超声检查提示“胃腔内强回声光团，考虑胃石”，以“胃石症、慢性非萎缩性胃炎”收入消化内科病房。

（三）体格检查

入院时体格检查：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，体重56kg，身高158cm，BMI22.5kg/m2。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇无发绀，口腔黏膜光滑，伸舌居中。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，上腹部压痛（+），无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

实验室检查：入院当日血常规示白细胞11.5×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比79.2%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比18.5%（参考值20-40%），血红蛋白128g/L（参考值115-150g/L），血小板235×10?/L（参考值100-300×10?/L）；血生化示谷丙转氨酶45U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶38U/L（参考值13-35U/L），总胆红素18.5μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素5.2μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），白蛋白38g/L（参考值35-50g/L），血糖5.6mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），血钠138mmol/L（参考值137-147mmol/L），血氯102mmol/L（参考值99-110mmol/L），肾功能指标（尿素氮、肌酐）均在正常范围。

影像学检查：腹部超声（入院当日）示肝、胆、胰、脾未见明显异常，胃腔内可见一大小约2.8cm×3.2cm的强回声光团，后方伴声影，随体位改变可轻微移动，提示胃石可能；腹部立位X线片示膈下无游离气体，肠道内可见少量积气，未见液平。

内镜检查：入院第2日行胃镜检查，镜下见食管黏膜光滑，齿状线清晰，距门齿40cm达贲门，贲门黏膜光滑；胃底黏液湖清，量中等，胃体黏膜弥漫性充血水肿；胃窦部可见一不规则形胃石，大小约2.6cm×3.1cm，表面粗糙，质硬，与胃窦前壁黏膜轻度粘连，局部黏膜充血水肿，散在2处0.3-0.5cm大小的糜烂点；十二指肠球部及降部黏膜光滑，未见异常。胃镜诊断为“胃石症（胃窦部）、慢性非萎缩性胃炎伴糜烂”，当日在静脉全麻下行胃镜下胃石碎石取石术，术中用圈套器将胃石碎裂为3块，最大块约1.0cm×1.2cm，随后用网篮分次取出，术后观察胃窦部黏膜无活动性出血，给予去甲肾上腺素冰盐水（去甲肾上腺素8mg+0.9%氯化钠注射液100ml）局部喷洒止血，术程顺利，历时约40分钟，患者安返病房。

（五）术前评估

病情评估：患者术前上腹部胀痛明显（NRS评分4分），胃石位于胃窦部，伴黏膜糜烂，存在黏膜损伤风险；血常规提示白细胞及中性粒细胞升高，考虑存在轻微炎症反应。

心理评估：采用焦虑自评量表（SAS）评估，得分为58分（标准分＞50分为焦虑，50-59分为轻度焦虑），患者因担心手术安全性及术后恢复，表现为反复询问“手术会不会伤胃”“多久能出院”，夜间睡眠稍差。

认知评估：患者对胃石症的病因、术后饮食及预防复发知识缺乏，仅知晓“吃柿子可能长