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检验科、输液室对医疗废物管理自查整改记录

为进一步规范医疗废物管理，落实《医疗废物管理条例》《医疗废物分类目录（2021年版）》等法规要求，本院于202X年X月X日至X月X日组织院感科、后勤保障部、护理部联合检查组，对检验科、输液室开展医疗废物管理专项自查，重点围绕分类收集、暂存转运、交接登记、人员培训及设施设备等核心环节进行全流程核查。现将自查情况及整改落实情况记录如下：

一、自查基本情况

本次自查覆盖检验科（含生化组、免疫组、微生物组、临检组）及输液室（含普通输液区、急诊输液区、PICC维护区），采用现场查看+记录追溯+人员访谈+实物核对方式，共检查医疗废物产生点23处、暂存点2处，查阅交接台账42本，访谈工作人员37人次，抽样核查医疗废物包120袋、锐器盒85个。

二、存在问题梳理

（一）检验科突出问题

1.分类收集规范性不足

-锐器盒使用不规范：微生物组3个锐器盒未达3/4满即封口（最大剩余空间约15cm），临检组2个锐器盒混入棉签、纱布等非锐器物品（占比约12%）。

-化学性废物分类偏差：生化组将未被患者血液、体液污染的普通试剂空瓶（如生理盐水瓶）与被污染的感染性试剂瓶混放，抽样50个试剂瓶中混放率达28%；免疫组2处废弃校准液（含少量化学毒性物质）未按化学性废物单独收集，直接投入感染性废物袋。

-病理性废物标识缺失：微生物组2袋废弃培养基（含少量人体组织样本）未标注病理性废物及产生科室，临检组1袋胎儿绒毛标本交接时未附患者信息登记单。

2.暂存管理存在漏洞

-暂存点环境不达标：检验科医疗废物暂存点（面积3㎡）未设置独立通风装置，现场检测温度28℃（标准≤25℃），湿度72%（标准≤60%）；地面有少量试剂残留污渍，墙角堆存已封口医疗废物袋4袋（超过2小时未转运）。

-容器清洁不到位：暂存点共用转运箱6个，其中2个箱底残留血液渍（面积约5cm×5cm），1个转运箱标识模糊（感染性废物字样脱落）。

3.交接登记不严谨

-台账填写缺项：抽查4月1日-15日交接记录，发现12次未填写医疗废物重量（占比43%），7次未记录交接时间（精确到分钟），3次转运人员未签字确认。

-数量核对不一致：4月8日微生物组申报产生感染性废物8kg，实际称重7.2kg（偏差率10%）；4月12日生化组申报化学性废物3kg，实际称重2.5kg（偏差率16.7%）。

4.人员培训效果待提升

-新入职员工（3名）对《医疗废物分类目录（2021年版）》中细胞毒性药物废物分类标准掌握不牢，误将化疗药物空安瓿混入普通化学性废物。

-部分工作人员（5名）对损伤性废物定义理解偏差，认为仅包括针头，未将破碎的载玻片、玻璃试管纳入此类。

（二）输液室突出问题

1.收集环节操作不规范

-输液软袋未按要求分离：普通输液区抽查50袋输液废物，其中32袋未分离输液管与软袋（标准要求分离后输液管归为感染性废物，软袋归为未被污染的塑料类废物），导致感染性废物量虚增约20%。

-特殊废物分类遗漏：急诊输液区2袋含少量药物残留的注射器（残留量约0.5ml）未按药物性废物单独收集，混入感染性废物袋；PICC维护区1袋一次性使用血液透析导管（接触患者血液）未标注特殊感染性废物，与普通输液器混放。

2.暂存转运流程待优化

-暂存车清洁不彻底：输液室医疗废物暂存车（每日转运4次）底部有药液残留污渍（面积约10cm×15cm），车轮缝隙可见干涸血渍（3处）。

-转运时间不及时：下午16:00-18:00高峰时段，普通输液区医疗废物暂存点堆存废物袋6袋（标准≤4袋），最长滞留时间达2小时15分钟（标准≤2小时）。

3.登记与追溯体系不完善

-交接台账与实际不符：抽查5月1日-10日台账，发现3次登记的感染性废物数量（以袋计数）与实际产生量偏差≥1袋（最大偏差2袋），原因为部分班次未及时登记临时产生的治疗废物。

-电子追溯系统使用率低：仅40%的废物袋粘贴电子标签（标准要求100%），无法实现全程追溯，2次因标签缺失导致转运异常无法溯源。

4.风险防控意识薄弱

-防护措施落实不到位：2名护士在处理医疗废物时未佩戴防渗透手套（接触化疗药物废物），1名护工转运废物时未穿防水围裙（暂存车泄漏导致衣物污染）。

-应急预案演练不足：针对医疗废物泄漏场景，近1年未组织演练，随机提问3名工作人员，仅1人能完整描述处置流程（戴双层手套→覆盖吸附材料→消毒→打包→记录）。

三、整改措施及落实情况

针对自查发现的问题，院感科牵头制定