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精神科护理个案护理模板范文

患者张某，女性，32岁，已婚，初中文化，无业，因“反复凭空闻人语、多疑伴冲动行为3年，加重1月”于2023年8月15日由家属陪同收入精神科病房。患者既往无重大躯体疾病史，无药物过敏史，家族中母亲有“抑郁症”病史（已去世），否认其他精神疾病家族史。本次发病前3个月因丈夫出轨事件出现情绪低落，逐渐出现坚信“邻居在饭菜里下毒”“丈夫与邻居合谋迫害自己”，近1月凭空听到“陌生人骂自己是荡妇”，夜间失眠，多次持菜刀威胁丈夫“再害人就砍死你们”，家属因无法管理送医。入院时生命体征平稳（T36.5℃，P82次/分，R18次/分，BP120/75mmHg），营养中等（身高160cm，体重52kg），意识清晰，接触被动，对答切题但内容荒谬，存在言语性幻听（诉“现在就能听到窗外有人说我偷人”）、被害妄想（“护士发的药里有避孕药，想让我不能生孩子”），情感反应与内心体验不协调（讲述被迫害时嬉笑），意志活动减退（拒绝洗漱、进食），无自知力，入院诊断“精神分裂症（偏执型）”。

一、护理评估

（一）生理评估

1.生命体征：入院后每日监测均在正常范围，无发热、血压异常等躯体症状。

2.营养状况：入院前3日因拒食仅少量进食流质，体重较入院时下降1.2kg；实验室检查示血红蛋白110g/L（偏低），白蛋白38g/L（正常），电解质正常。

3.睡眠与排泄：夜间入睡困难（23:00-次日3:00辗转反侧），每日睡眠不足4小时；大便3日未解，小便正常。

4.躯体症状：无头痛、胸痛、腹痛等主诉，皮肤完整无破损，无肢体震颤或运动障碍。

（二）心理评估

1.认知功能：定向力完整（时间、地点、人物定向正确），注意力易分散（交谈中频繁侧耳倾听“声音”），记忆力、计算力正常（能回忆近3日事件，100-7连续递减正确）；存在被害妄想（坚信“医护人员和家属串通要害自己”）、言语性幻听（内容多为贬低、威胁）。

2.情感反应：情感迟钝（对丈夫探视而无明显情绪波动），易激惹（提及“下毒”话题时突然拍桌大喊“骗子”）。

3.意志行为：意志减退（拒绝参与病房活动，需督促完成个人卫生），存在冲动风险（入院第2日因护士收走餐具时突然推搡）。

（三）社会功能评估

1.家庭支持：丈夫表示“愿意配合治疗”，但因愧疚感回避与患者深入交流；女儿（5岁）由婆婆照顾，患者提及女儿时短暂流露焦虑（“他们会不会也害我女儿”）。

2.社会交往：病前为家庭主妇，社交圈局限于小区邻居，病后因多疑与邻居断绝往来，无固定朋友。

二、护理诊断

1.有暴力行为的危险（针对他人）：与被害妄想、幻听导致的激惹情绪有关。

2.思维过程改变：与精神分裂症所致的妄想、幻听等阳性症状有关。

3.睡眠型态紊乱：与幻听干扰、焦虑情绪有关。

4.营养失调（低于机体需要量）：与拒食、食欲减退有关。

5.社交障碍：与被害妄想导致的人际回避有关。

6.知识缺乏（缺乏疾病相关知识及用药依从性知识）：与无自知力、文化程度低有关。

三、护理措施与实施

（一）针对“有暴力行为的危险”的护理

1.环境管理：安排单人病房（避免多人居住引发多疑），移除剪刀、玻璃杯等危险物品；保持病房安静（控制电视音量，减少人员频繁进出），墙面布置柔和色调（淡蓝色）以缓解紧张情绪。

2.预警观察：每日评估冲动风险（使用“外显攻击行为量表”，入院时评分为12分，属中风险），重点观察幻听活跃期（晚20:00-22:00）、治疗护理操作时（发药、检查）的情绪变化，记录“患者侧耳倾听时眼神紧张、握拳”等前驱症状。

3.沟通干预：当患者因幻听激惹时，采用“共情+引导”策略（如：“我看到你现在很生气，是不是又听到那些让你难受的声音了？我们可以一起去活动室听音乐，或许能分散注意力”），避免否定其体验（不说“根本没人骂你，是你幻听”）；每日固定时间（15:00-15:30）进行1对1沟通，建立信任（第3日患者主动说“只有你没骗我”）。

4.危机处理：入院第5日患者因幻听大喊“他们要杀我”并试图撞门，护士立即呼叫支援，2名护士分别从侧方靠近，用平静语气说“我们在这里保护你，先坐下好吗？”，同时用身体阻挡门窗，5分钟后患者情绪缓解，未发生自伤或攻击行为。

（二）针对“思维过程改变”的护理

1.治疗性沟通：每日进行30分钟认知干预，采用“正常化+现实检验”技巧（如：“很多和你一样生病的人也会听到别人听不到的声音，这是疾病带来的错觉，我们可以一起验证——现在病房里只有我们两人，你听到的声音是从哪里传来的？”）；第7日患者表示“可能那些声音不是真的，但我不确定”。

2.症状记录与反馈：指导患者用“症状日记”记录幻