主动脉夹层血压控制个案护理.docxVIP

主动脉夹层血压控制个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，48岁，已婚，职业为货车司机，身高175cm，体重82kg，BMI26.8kg/m2。因“突发胸背部撕裂样疼痛2小时”于2025年X月X日10:00急诊入院。患者入院时意识清楚，精神烦躁，表情痛苦，自述疼痛从胸骨后放射至腰背部，呈持续性撕裂感，无恶心呕吐、呼吸困难及晕厥。

（二）主诉与现病史

患者2小时前驾驶货车途中突然出现胸背部疼痛，初始VAS疼痛评分8分，自行服用“布洛芬缓释胶囊”后疼痛无缓解，且逐渐加重，伴大汗淋漓，家属遂拨打120送至我院。急诊查心电图示窦性心动过速（心率105次/分），心肌酶谱未见明显异常；急诊CT血管造影（CTA）提示“升主动脉、主动脉弓及降主动脉夹层（DeBakeyI型），主动脉根部直径38mm，假腔位于主动脉弓左侧，真腔受压变窄，左锁骨下动脉开口受累”，遂以“主动脉夹层（DeBakeyI型）、高血压3级（很高危）”收入心血管内科ICU。

（三）既往史与个人史

患者有高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，长期自行服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，未规律监测血压，近半年因工作繁忙常漏服药物；否认糖尿病、冠心病、脑血管疾病病史；否认手术、外伤及输血史；否认药物过敏史。个人史：吸烟20年，每日20支；饮酒15年，每日饮白酒约200ml；饮食偏咸，每日食盐摄入量约8-10g；长期久坐驾驶，缺乏运动。家族史：父亲有高血压病史，母亲体健，无主动脉疾病家族史。

（四）体格检查

入院查体：T36.8℃，P105次/分，R22次/分，BP右上肢185/110mmHg，左上肢170/105mmHg（双侧肢体血压差值15/5mmHg），SpO?98%（未吸氧状态）。意识清楚，急性病容，大汗，口唇无发绀；颈静脉无充盈，甲状腺未触及肿大；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心界不大，心率105次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常；双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动对称，神经系统检查未见异常。

（五）辅助检查

实验室检查：血常规：WBC11.2×10?/L，N78.5%，Hb135g/L，PLT220×10?/L；生化全套：ALT45U/L，AST40U/L，Scr95μmol/L，BUN6.2mmol/L，K?3.8mmol/L，Na?138mmol/L，Glu5.6mmol/L；心肌损伤标志物：cTnI0.08ng/mL（参考值0.04ng/mL），CK-MB15U/L（参考值0-25U/L），MYO80ng/mL（参考值0-70ng/mL）；凝血功能：PT12.5s，APTT35s，INR1.05，D-二聚体2.5mg/L（参考值0.5mg/L）。

影像学检查：心脏彩超：左室舒张末期内径52mm，左室射血分数（LVEF）62%，主动脉根部内径38mm，升主动脉内可见内膜片回声，假腔内径约18mm，真腔内径约12mm，二尖瓣、主动脉瓣未见明显反流；胸部CTA：升主动脉自主动脉瓣环上方2cm处至降主动脉膈下水平可见内膜撕裂，内膜片将主动脉分为真、假两腔，假腔内可见少量附壁血栓，左锁骨下动脉开口处假腔与真腔相通，双侧胸腔未见积液。

动态血压监测（入院后24小时）：平均收缩压158mmHg，平均舒张压98mmHg，血压波动幅度较大，最高收缩压190mmHg（发生于入院后1小时），最低收缩压105mmHg（发生于硝普钠泵入后3小时）。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：胸背部撕裂痛

与主动脉内膜撕裂导致真、假腔压力差增大，刺激主动脉壁神经有关。患者入院时VAS评分8分，疼痛持续存在，伴大汗淋漓，且疼痛放射至腰背部，影响休息与情绪。

（二）有受伤的风险

与血压骤升导致主动脉夹层进一步扩展、破裂出血有关。患者入院时血压高达185/110mmHg，且存在血压波动大的情况，DeBakeyI型夹层累及范围广，若血压控制不佳，易引发主动脉破裂，危及生命。

（三）焦虑

与对疾病预后不确定、疼痛剧烈、陌生的ICU环境及担心治疗效果有关。患者入院后频繁询问“会不会死”“能不能治好”，情绪烦躁，夜间难以入睡，对护理操作配合度欠佳。

（四）知识缺乏：与对主动脉夹层疾病认知不足、高血压自我管理知识欠缺有关

患者既往高血压未规律服药、未监测血压，入院后对“为何要严格控制血压”“药物副作用”“出院后注意事项”等问题表述不清楚，