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子宫浆液性乳头状癌个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张女士，48岁，汉族，已婚，育有1子，现居某市城区，无业。既往有高血压病史5年，长期口服苯磺酸氨氯地平片5mg/日，血压控制在130-140/80-90mmHg；无糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、输血史，无药物过敏史，无肿瘤家族史。患者因“阴道不规则出血2月，加重伴下腹痛1周”于202X年X月X日入院，入院时神志清楚，精神尚可，饮食睡眠差，大小便正常，近1月体重下降3kg，身高162cm，体重58kg，BMI22.1kg/m2。

（二）病史采集

现病史：患者2月前无明显诱因出现阴道不规则出血，量时多时少，色暗红，无血块，未伴腹痛、发热等不适，未予重视。1周前出血增多，每日需更换卫生巾3-4片，伴下腹部持续性隐痛，呈坠胀痛，活动后加重，休息后稍缓解，夜间疼痛影响睡眠，遂至我院门诊就诊。门诊妇科B超提示“子宫内膜增厚（厚约1.8cm），回声不均，宫腔内探及3.2cm×2.5cm异常回声，血流信号丰富”，门诊以“子宫内膜占位性病变”收入院。

既往史：高血压病史5年，规律服药，血压控制可；否认传染病史、外伤史、输血史；预防接种史随当地计划执行。

个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无吸烟、饮酒史，无接触粉尘、化学物质史；月经史：14岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，经量中等，无痛经，末次月经202X年X月X日（阴道出血前）；婚育史：25岁结婚，配偶体健，育有1子（18岁，体健），无流产史。

（三）身体评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。

全身评估：神志清楚，精神稍差，贫血貌（睑结膜、甲床略苍白），全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大；头颅五官无异常，颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，下腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）；脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

妇科专科评估：外阴发育正常，已婚已产式；阴道通畅，黏膜光滑，内见少量暗红色血迹，无异味；宫颈光滑，无举痛，宫颈口未见活动性出血；宫体前位，增大如孕8周大小，质硬，活动度差，下腹部压痛（+）；双侧附件区触及增厚，无明显包块，压痛（±）；三合诊：宫骶韧带无明显结节，直肠黏膜光滑，指套无染血。

（四）辅助检查

实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例68%（正常参考值50-70%），血红蛋白105g/L（正常参考值115-150g/L，轻度贫血），血小板计数230×10?/L（正常参考值100-300×10?/L）；血生化：白蛋白34g/L（正常参考值35-50g/L，略低），谷丙转氨酶18U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶22U/L（正常参考值0-40U/L），肌酐65μmol/L（正常参考值44-133μmol/L），尿素氮4.2mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L）；肿瘤标志物：CA12589U/ml（正常参考值35U/ml），HE4110pmol/L（正常参考值70pmol/L），CEA2.1ng/ml（正常参考值5ng/ml），AFP1.8ng/ml（正常参考值25ng/ml）。

影像学检查：盆腔MRI（202X年X月X日）：子宫体增大，子宫内膜信号不均，局部突破浆膜层，肌层浸润深度约1.2cm，双侧髂血管旁见多发小淋巴结，最大径约0.8cm，未见明显肿大；子宫直肠陷凹未见积液；双侧附件区未见明确占位性病变。胸部CT：双肺未见明显结节及肿块影，纵隔淋巴结无肿大，心影大小形态正常，双侧胸腔无积液。腹部超声：肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常，腹腔未见积液。

病理检查：分段诊刮病理（202X年X月X日，门诊）：子宫内膜浆液性乳头状癌，高级别；免疫组化结果：ER（-），PR（-），p53（突变型，弥漫强+），Ki-67（增殖指数约70%+），WT-1（+），p16（弥漫+）。

（五）病情诊断与分期

根据患者病史、体格检查、辅助检查及病理结果，结合FIGO（2009年）子宫内膜癌分期标准，诊断为：1.子宫内膜浆液性乳头状癌（高级别），FIGO分期ⅠB期（肿瘤侵犯子宫肌层深度≥1/2，未累及宫颈