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子宫内膜透明细胞癌个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者李女士，58岁，汉族，已婚，育有1子1女，均体健。患者已绝经8年，既往有高血压病史6年，长期规律服用苯磺酸氨氯地平片（5mg/次，1次/日），血压控制在130-140/80-90mmHg之间；无糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、外伤史，无药物过敏史，无家族性肿瘤病史。患者文化程度为初中，退休前从事纺织行业工作，家庭经济状况良好，医保类型为职工医保，家属（丈夫及子女）对其病情高度重视，愿意积极配合治疗与护理。

（二）主诉与现病史

患者因“绝经8年，阴道不规则出血2个月”于202X年X月X日入院。患者2个月前无明显诱因出现阴道少量不规则出血，颜色呈暗红色，无血块，无腹痛、腹胀，无阴道排液、异味，无发热、乏力等不适症状。起初患者认为是“绝经后激素波动”，未予重视，未到医院就诊。1个月前阴道出血量较前略有增多，每日需更换1-2片护垫，仍无其他伴随症状，遂于当地社区医院就诊，行妇科超声检查提示“子宫内膜增厚（约1.6cm），回声不均匀，建议进一步检查”。为明确诊断，患者转诊至我院，门诊以“子宫内膜增厚原因待查”收入妇科病房。

入院后详细追问病史，患者近3个月来睡眠质量稍差，每晚睡眠时间约6小时，无明显体重下降（近3个月体重波动±1kg），饮食、二便正常。既往月经规律，初潮14岁，周期28-30天，经期5-7天，经量中等，无痛经，49岁自然绝经。

（三）体格检查

一般检查：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，身高158cm，体重62kg，BMI24.8kg/m2（超重）。神志清楚，精神状态良好，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

妇科检查：外阴已婚已产式，皮肤黏膜无红肿、溃疡；阴道通畅，黏膜光滑，内可见少量暗红色血迹，无异味；宫颈光滑，无柱状上皮异位，无接触性出血，宫颈口未见赘生物，宫颈举痛阴性；子宫前位，增大如孕8周大小，质硬，活动度可，无压痛；双侧附件区未触及明显包块，无压痛，双侧宫旁组织软，无增厚。

（四）辅助检查

妇科超声（我院门诊，202X年X月X日）：子宫前位，大小约8.5cm×7.2cm×6.0cm，肌层回声均匀，子宫内膜厚约1.8cm，回声不均匀，内探及一大小约3.0cm×2.5cm的低回声占位，边界欠清，形态欠规则，CDFI示其内可见少许血流信号；双侧卵巢显示不清（绝经后改变），双侧附件区未见明显异常包块；盆腔内未见明显游离液性暗区。

子宫内膜活检病理检查（我院病理科，202X年X月X日）：镜下见子宫内膜腺体结构异常，细胞呈透明状，胞质丰富，核大深染，核仁明显，可见核分裂象，免疫组化结果：CK7（+）、PAX-8（+）、NapsinA（+）、ER（-）、PR（-）、p53（野生型）、Ki-67指数约30%，诊断为“子宫内膜透明细胞癌”。

肿瘤标志物（我院门诊，202X年X月X日）：CA12538.5U/ml（正常参考值0-35U/ml，轻度升高），HE455.2pmol/L（正常参考值0-70pmol/L，正常范围），CA19912.3U/ml（正常参考值0-37U/ml），CEA2.1ng/ml（正常参考值0-5ng/ml）。

盆腔增强MRI（我院，202X年X月X日）：子宫内膜增厚并见不规则强化灶，最大径约3.2cm×2.6cm，病灶局限于子宫内膜层，未侵犯子宫肌层（肌层浸润深度＜1/2），子宫颈未见受累，双侧附件区未见异常信号，盆腔内未见肿大淋巴结，未见腹水征象，提示子宫内膜透明细胞癌，FIGO分期考虑ⅠA期。

其他检查：血常规：白细胞6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白125g/L，血小板230×10?/L（均正常）；凝血功能：PT11.8秒，APTT35.2秒，TT16.5秒，FIB3.2g/L（均正常）；肝肾功能：ALT28U/L，AST25U/L，血肌酐68μmol/L，尿素氮5.2mmol/L（均