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骨痹(骨关节病)诊疗方案

骨痹（骨关节病）是因肝肾不足、气血失调，复感外邪或劳损积伤，导致关节软骨退变、骨质增生，以关节疼痛、肿胀、活动受限为主要表现的慢性退行性疾病，相当于现代医学的骨关节炎（Osteoarthritis,OA）。以下从诊断要点、辨证论治、治疗方法及调护措施四方面系统阐述诊疗方案。

一、诊断要点

（一）中医诊断标准

参照《中医病证诊断疗效标准》（国家中医药管理局，1994年），需满足以下条件：

1.主症：关节疼痛（静息痛或活动痛）、肿胀、僵硬（晨僵≤30分钟）、活动受限，劳累或遇寒后加重，得温或休息后减轻。

2.体征：关节局部压痛（±）、关节畸形（如膝内翻/外翻、手指Heberden结节）、关节活动时弹响或摩擦感，严重者肌肉萎缩。

3.舌脉：舌质淡暗或有瘀斑，苔白腻或薄黄，脉沉细、弦涩或滑。

（二）西医诊断标准

参照《骨关节炎诊疗指南（2021年版）》（中华医学会风湿病学分会），需结合症状、体征及辅助检查：

1.症状：年龄≥40岁，慢性关节疼痛（≥3个月），活动后加重，休息后缓解；膝关节OA常伴“打软腿”，髋关节OA可放射至腹股沟或大腿内侧。

2.体征：关节周围压痛，活动度减少（如膝关节屈曲＜120°），骨擦音（感）阳性，严重者关节积液（浮髌试验阳性）。

3.影像学检查（X线为首选）：关节间隙不对称性狭窄（内侧多见），软骨下骨硬化，骨赘形成（唇样变），囊性变；MRI可早期显示软骨损伤、骨髓水肿及滑膜炎症。

4.实验室检查：血常规、C反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）多正常，活动期CRP可轻度升高（＜10mg/L）；抗环瓜氨酸肽抗体（CCP）、类风湿因子（RF）阴性，排除类风湿关节炎。

二、辨证论治

骨痹核心病机为“本虚标实”，本虚以肝肾不足为主，标实以痰瘀、寒湿、湿热为患，临床分四型论治：

（一）肝肾不足证

主症：关节隐痛、酸软无力（劳累后明显），腰膝痿软，不能久立；次症：头晕耳鸣，健忘，夜尿频多（或小便清长）；舌脉：舌红少苔（偏阴虚）或舌淡苔白（偏阳虚），脉沉细弱。

治法：补益肝肾，强筋健骨。

方药：独活寄生汤加减（《备急千金要方》）。

组成：独活10g，桑寄生15g，杜仲12g，牛膝12g，熟地黄15g，当归10g，川芎10g，白芍12g，党参15g，茯苓15g，秦艽10g，防风10g，细辛3g，甘草6g。

加减：偏肾阴虚（五心烦热、盗汗）加山茱萸12g、龟甲胶（烊化）10g；偏肾阳虚（畏寒肢冷、五更泻）加巴戟天10g、补骨脂10g；关节刺痛（夹瘀）加桃仁10g、红花6g。

（二）痰瘀互结证

主症：关节刺痛、固定不移，肿胀明显（按之如囊裹水），活动受限；次症：关节局部肤色暗滞，肌肤甲错；舌脉：舌质紫暗或有瘀斑，苔白腻，脉弦涩或滑。

治法：化痰祛瘀，通络止痛。

方药：身痛逐瘀汤合二陈汤加减（《医林改错》《太平惠民和剂局方》）。

组成：秦艽10g，川芎10g，桃仁10g，红花6g，甘草6g，羌活10g，没药6g，当归12g，五灵脂（包煎）10g，香附10g，牛膝12g，地龙10g，陈皮10g，半夏10g，茯苓15g。

加减：关节肿胀甚者加白芥子10g、浙贝母12g；刺痛剧烈加乳香6g、延胡索12g；伴晨僵加僵蚕10g、全蝎3g（研末冲服）。

（三）风寒湿痹证

主症：关节冷痛、重着，遇寒加重，得温则减，局部不红不热；次症：关节屈伸不利，阴雨天疼痛加剧；舌脉：舌质淡，苔白腻，脉弦紧或濡缓。

治法：祛风散寒，除湿通络。

方药：乌头汤合薏苡仁汤加减（《金匮要略》《类证治裁》）。

组成：制川乌（先煎1小时）6g，麻黄6g，白芍12g，黄芪15g，甘草6g，薏苡仁30g，苍术10g，当归10g，桂枝10g，羌活10g，独活10g，防风10g。

加减：寒甚者加制草乌（先煎1小时）6g、细辛3g；湿甚者加防己12g、木瓜15g；关节重着加威灵仙15g、海风藤15g。

（四）湿热痹阻证

主症：关节红肿热痛（以膝、踝多见），活动时痛剧，得冷则舒；次症：关节局部灼热感，口渴不欲饮，小便黄赤；舌脉：舌质红，苔黄腻，脉滑数。

治法：清热利湿，通络止痛。

方药：四妙丸合宣痹汤加减（《成方便读》《温病条辨》）。

组成：苍术10g，黄柏12g，牛膝12g，薏苡仁30g，防己12g，杏仁10g，滑石（包煎）15g，连翘12g，栀子10g，赤小豆15g，蚕沙（包煎）10g。

加减：热甚者加忍冬藤30g、牡丹皮12g；肿胀明显加萆薢15g、泽泻12g；痛剧加秦艽10g、海桐皮15g。

三、治疗方法

（一）中药内服

根据辨证结果选择上述方剂，每日1