跟腱断裂合并跟腱炎个案护理.docxVIP

跟腱断裂合并跟腱炎个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者李某，男性，45岁，职业为企业职员，业余爱好篮球运动（每周运动3-4次，每次1.5-2小时），无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史，无手术外伤史，家族中无遗传性疾病史。

（二）主诉与现病史

患者因“左跟部疼痛伴活动受限1周，加重2天”于202X年X月X日入院。患者1周前打篮球时突发左跟部“弹响样”疼痛，当时疼痛VAS评分为4分，活动后加重，休息后可缓解，未予重视，仍坚持日常活动及轻度运动。2天前行走时左跟部疼痛明显加剧，VAS评分升至7分，左踝关节活动受限，无法独立上下楼梯，遂至我院骨科就诊，门诊行超声检查提示“左跟腱部分断裂伴周围炎症”，为进一步治疗收入院。

入院时患者神志清楚，精神尚可，饮食睡眠欠佳（因疼痛夜间易醒），二便正常。左跟部无明显红肿，但局部压痛明显，行走时需借助拐杖支撑，左下肢不敢负重。

（三）体格检查

一般检查：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，身高178cm，体重75kg，BMI23.6kg/m2，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，心肺腹检查未见异常。

专科检查：左跟腱止点上方约2cm处可触及明显压痛，范围约1.5cm×2cm，按压时患者疼痛加剧；Thompson征阳性（患者俯卧位，屈膝90°，挤压左小腿腓肠肌，左足跖屈动作消失）；左踝关节主动背伸仅5°（正常范围15-20°），主动跖屈15°（正常范围30-40°），被动活动时疼痛明显；左足背动脉搏动可触及，末梢皮肤温度、颜色正常，感觉无异常；左小腿周径（踝上10cm处）为38cm，右侧同部位周径为37cm，左小腿轻度肿胀。

（四）辅助检查

影像学检查：

（1）超声检查（202X年X月X日，门诊）：左跟腱连续性部分中断，断端可见不规则低回声区，范围约0.8cm×1.2cm，跟腱周围软组织增厚，厚度约0.5cm，CDFI示增厚软组织内血流信号增多，提示炎症反应；右跟腱未见明显异常。

（2）MRI检查（202X年X月X日，入院后）：左跟腱于止点上方2cm处可见部分纤维断裂，T1WI呈低信号，T2WI及压脂像呈高信号，断端周围软组织水肿，信号增高，左踝关节腔未见明显积液，提示左跟腱部分断裂合并跟腱炎。

实验室检查：

（1）血常规：白细胞计数6.8×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比62%（正常参考值50-70%），红细胞计数4.9×1012/L（正常参考值4.3-5.8×1012/L），血红蛋白145g/L（正常参考值130-175g/L），未见明显异常。

（2）炎症指标：C反应蛋白（CRP）8.5mg/L（正常参考值0-10mg/L），血沉（ESR）18mm/h（正常参考值男性0-15mm/h），两项指标轻度升高，符合炎症反应表现。

（3）肝肾功能、电解质、凝血功能：均在正常参考范围内，无手术禁忌证。

（五）诊断与治疗方案

诊断：左跟腱部分断裂合并跟腱炎。

治疗方案：入院后完善相关检查，排除手术禁忌证后，于入院第3日行“左跟腱修补术”，术后给予支具固定、抗感染、镇痛、消肿及功能锻炼等治疗。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛

相关因素：跟腱断裂导致的组织损伤、局部炎症反应，以及术后手术创伤刺激。

临床表现：患者左跟部持续性胀痛，活动时疼痛加剧，入院时VAS评分7分，术后6小时VAS评分6分，夜间因疼痛影响睡眠，需频繁改变体位。

（二）肢体活动障碍

相关因素：跟腱损伤导致的疼痛、术后左下肢支具固定限制，以及患者因担心疼痛或跟腱再断裂而不敢活动。

临床表现：左踝关节主动背伸5°、跖屈15°，无法独立行走，需借助拐杖支撑；术后因支具固定于跖屈15°位，踝关节活动完全受限，左下肢肌肉出现轻度松弛（入院时左小腿肌力4级，术后2天降至3+级）。

（三）有感染的风险

相关因素：手术创伤导致皮肤完整性破坏，术后伤口暴露；患者术后抵抗力暂时下降；若伤口护理不当，易导致细菌滋生。

临床表现：目前患者术后伤口无红肿、渗液，体温36.8℃，但存在潜在感染风险，需密切监测伤口及全身情况。

（四）焦虑

相关因素：担心手术效果及跟腱恢复情况，害怕影响后续篮球运动；对术后康复流程不了解，存在未知恐惧；住院期间生活习惯改变，睡眠质量下降。

临床表现：患者频繁向医护人员询问“跟腱能否完全恢复”“多久能再打篮球”，情绪紧张，入院后第1晚睡眠时长仅4小时，日间精神状态欠佳。

（五）知识缺乏

相关因素：患者此前无