滑囊炎合并局部肿胀个案护理.docxVIP

滑囊炎合并局部肿胀个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女性，52岁，农民，文化程度小学，因“右膝关节疼痛、肿胀1周，加重2天”于202X年X月X日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、外伤史，无药物过敏史，无传染病史。患者长期从事农业劳作，日常需频繁弯腰、屈膝劳作，右膝关节长期承受较大负荷。

（二）主诉

右膝关节疼痛、肿胀1周，活动后加重，近2天疼痛加剧，行走困难。

（三）现病史

患者1周前无明显诱因出现右膝关节疼痛，呈持续性钝痛，伴关节周围肿胀，膝眼逐渐消失，活动时疼痛加剧，休息后可稍缓解，未予重视，自行涂抹“红花油”后症状无明显改善。2天前患者弯腰劳作后，右膝关节疼痛突然加重，呈刺痛感，肿胀明显加剧，无法正常行走，夜间因疼痛影响睡眠，遂来我院就诊。门诊查体后以“右髌上滑囊炎合并局部肿胀”收入院。患者自发病以来，精神尚可，食欲稍差，睡眠质量差（每晚睡眠4-5小时），大小便正常，体重无明显变化。

（四）身体评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，均在正常范围。

专科评估：右膝关节周围弥漫性肿胀，以髌上囊区域最为明显，膝眼完全消失，局部皮温较对侧高0.5℃（对侧皮温36.3℃，患侧36.8℃），髌上囊区域压痛明显（按压时患者主诉疼痛加剧，VAS评分7分），浮髌试验阳性（按压髌骨时有明显浮动感）。右膝关节活动度受限，主动伸膝可达0°，屈膝最大角度为90°（正常膝关节屈膝范围为135°-150°）；被动活动时疼痛加剧，活动度较主动活动无明显改善。患者行走时呈跛行步态，需借助手杖辅助行走，上下楼梯困难。

其他部位评估：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，淋巴结未触及肿大，心肺腹查体未见异常，双下肢无水肿（除右膝关节外），足背动脉搏动良好，感觉、运动功能正常。

（五）辅助检查

血常规：白细胞计数9.8×10?/L（正常参考值4.0-10.0×10?/L），中性粒细胞比例68%（正常参考值50%-70%），血红蛋白132g/L（正常参考值115-150g/L），血小板计数235×10?/L（正常参考值100-300×10?/L），提示无明显细菌感染征象。

炎症指标：血沉28mm/h（正常参考值0-20mm/h），C反应蛋白15mg/L（正常参考值0-10mg/L），均轻度升高，提示存在局部炎症反应。

右膝关节X线片：关节间隙宽度正常（内侧间隙约4mm，外侧间隙约4.5mm），未见骨质增生、骨质破坏或关节内游离体，排除骨性关节炎、骨折等疾病。

右膝关节超声检查：髌上滑囊内可见范围约2.5cm×1.8cm的液性暗区，内透声清晰，未见点状回声或分隔，滑囊壁轻度增厚（厚度约2mm），提示髌上滑囊炎伴积液，无化脓性改变。

肝肾功能、电解质：谷丙转氨酶25U/L（正常参考值7-40U/L），谷草转氨酶22U/L（正常参考值13-35U/L），血肌酐68μmol/L（正常参考值44-133μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L），血钾3.8mmol/L（正常参考值3.5-5.3mmol/L），血钠138mmol/L（正常参考值137-147mmol/L），均在正常范围，排除肝肾功能异常及电解质紊乱。

二、护理问题与诊断

依据患者的病情评估结果，结合NANDA护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：

（一）急性疼痛：与右髌上滑囊炎症刺激、积液压迫周围组织有关

患者主诉右膝关节持续性钝痛，活动时加重为刺痛，VAS评分7分，夜间因疼痛影响睡眠（每晚睡眠4-5小时），行走时需借助手杖辅助，且因疼痛避免主动活动右膝关节。

（二）右膝关节肿胀：与滑囊内积液、局部炎症反应导致组织水肿有关

右膝关节周围弥漫性肿胀，膝眼完全消失，浮髌试验阳性，超声检查提示髌上滑囊内可见2.5cm×1.8cm液性暗区，局部皮温较对侧高0.5℃，肿胀导致右膝关节活动度受限（屈膝仅90°）。

（三）躯体活动障碍：与右膝关节疼痛、肿胀导致关节活动受限有关

患者右膝关节主动屈膝角度仅90°（正常135°-150°），伸膝功能基本正常（0°），行走时呈跛行步态，需借助手杖辅助，无法独立完成上下楼梯、蹲起等日常活动，日常洗漱、进食需调整体位以减轻膝关节负担，活动耐力下降（行走10米即感膝关节疼痛加剧）。

（四）知识缺乏：与患者缺乏滑囊炎的病因、治疗、康复及自我护理知识有关

患者为小学文化程度，长期从事农业劳作，对滑囊炎的发病原因（如长期劳损的影响）、治疗措施（如药物作用、穿刺抽液的目的）、康复锻