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2025年医院质控科个人年终总结

2025年，在医院质控科的岗位上，我始终围绕“以患者安全为核心、以质量提升为目标”的主线，结合医院年度质量改进计划，系统推进医疗质量全流程管控、核心制度落实督导、重点环节风险防范及科室协同改进工作。全年具体工作落实情况如下：

一、医疗质量全流程质控扎实推进。全年完成运行病历抽查1286份，归档病历终末质控2352份，重点针对三级查房记录完整性、手术安全核查时效性、危急值处置闭环率等12项核心指标进行跟踪。通过电子病历系统实时抓取数据，发现运行病历中“上级医师查房间隔超48小时”问题占比从13月的11%（42例）下降至1012月的3%（11例），主要得益于3月起推行的“查房时限预警提醒功能”及每月科室质控员专项反馈机制。终末病历中“主要诊断选择错误”问题通过4月组织的编码员临床医生联合培训，错误率由年初的7.2%（169份）降至年末的2.1%（49份），其中外科系统改进最为显著，胸外科、骨科错误率均低于1%。

二、核心制度执行督导精准落地。全年开展医疗核心制度专项督查14次，覆盖32个临床科室及12个医技部门。针对“手术分级管理”，联合医务部、手术室建立“术前资质双核查”机制（主刀医师资质系统校验+手术室护士人工复核），Ⅲ级以上手术术前资质不符问题从1月的5例（妇科2例、骨科3例）降至12月的0例。“疑难病例讨论”方面，重点督查急诊科、ICU等高风险科室，通过规范讨论记录模板（增加“诊断分歧点”“下一步风险评估”栏目），讨论记录完整率从82%提升至95%，其中ICU因讨论频次高、病情复杂，通过每月1次现场督导+季度案例复盘，完整率达100%。

三、不良事件管理从“被动上报”转向“主动预防”。优化不良事件上报系统，新增“非惩罚性上报激励”模块（上报例数前5科室季度质控分加3分），全年共收集不良事件517例，较2024年增加42%，其中“用药错误”（132例）、“跌倒/坠床”（87例）、“检查漏项”（73例）为前三位。针对用药错误，5月联合药学部开展“高警示药品全流程追踪”项目，在门诊西药房增设“双人二次核对”岗，住院部推行“智能药柜+扫码核对”双保险，第三季度用药错误较上半年下降38%（从71例降至44例）。跌倒/坠床方面，8月起在骨科、神经外科试点“风险评估干预措施效果评价”标准化流程，配套发放防跌倒手环及床头标识，试点科室跌倒发生率从0.32‰降至0.11‰，11月已在全院推广。

四、质控培训与科室协同持续深化。全年组织质控专题培训8场，覆盖临床、医技、护理人员1200余人次。其中3月“病历书写规范与编码规则”培训，邀请省病历质控中心专家线上授课，结合本院30份问题病历现场解析，课后问卷反馈“内容实用性”评分4.8分（满分5分）；9月“医疗风险预警与处置”培训，通过模拟“术中突发大出血”“患者检查途中猝死”等场景演练，提升医护应急协作能力，参与科室反馈“实战性强，明确了多部门联动流程”。此外，建立“质控科科室质控员临床一线”三级沟通机制，每月召开质控员例会（全年12次），收集基层问题67条，其中“电子病历质控规则与临床实际操作冲突”“危急值接收人不在岗时的替代流程”等23条问题已协调信息科、医务部完成系统优化或制度修订。

五、个人能力提升与不足反思。本年度通过参加“全国医院质量安全管理高级研修班”“医疗质量指标数据分析实务培训”，系统学习了RCA根本原因分析、医疗质量敏感指标筛选等工具，将其应用于“手术部位感染率”分析中，发现2例感染病例与术前备皮方式（剃毛vs剪毛）相关，推动外科系统统一使用剪毛备皮，第四季度手术部位感染率较上半年下降0.2个百分点。但工作中仍存在两方面不足：一是对新兴技术（如AI病历质控）的应用深度不够，目前仅停留在数据抓取层面，未充分挖掘其智能分析功能；二是对基层科室的个性化指导有待加强，部分内科科室反映“质控要求与门诊高负荷工作存在时间冲突”，需在2026年探索“弹性质控”模式，如允许门诊科室错峰完成部分质控任务。

2025年的工作让我深刻体会到，医疗质控不仅是“挑问题”，更是“帮改进”。新的一年，我将聚焦“智能化质控工具应用”“薄弱环节精准干预”“科室自主质控能力提升”三大方向，持续推动医院质量安全管理从“监管型”向“赋能型”转变，为患者安全和医疗质量提升贡献更多力量。