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肺栓塞合并抗凝出血个案护理

一、案例背景与评估

（一）病史采集

患者张某某，女性，56岁，因“突发左侧胸痛伴呼吸困难3天，加重1天”于202X年X月X日入院。患者既往有左侧下肢静脉曲张病史5年，未规律治疗；否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无输血史，无药物过敏史。近期因筹备女儿婚礼，每日站立、久坐时间累计达8-10小时，发病前1天曾长时间久坐（约6小时）整理嫁妆。

3天前患者无明显诱因出现左侧胸部针刺样疼痛，活动后疼痛加剧，休息后可稍缓解，伴轻度呼吸困难，无咳嗽、咯血、发热等症状，未予重视；1天前上述症状明显加重，静息状态下仍感呼吸困难，伴阵发性干咳，咳少量白色泡沫痰，夜间无法平卧，遂前往我院急诊就诊，急诊完善胸部CTA检查后以“急性肺栓塞”收入我科。

（二）临床表现评估

生命体征：入院时体温36.8℃，脉搏102次/分，呼吸24次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度（SpO?）88%（未吸氧状态）；

呼吸系统：呼吸急促，节律规整，双侧胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，左侧胸廓活动度稍减弱，胸痛与呼吸、体位相关（深呼吸时疼痛评分NRS4分）；

循环系统：心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；左侧下肢小腿周径（髌骨下10cm处）为38cm，右侧为36.5cm，差值1.5cm，左侧下肢轻度凹陷性水肿，皮温较右侧高0.5℃，按压小腿后侧有轻微压痛；

其他表现：意识清楚，精神萎靡，问答切题；口腔检查可见牙龈有少量新鲜渗血，无牙龈肿胀；皮肤黏膜无瘀点、瘀斑；尿色呈深黄色，无肉眼血尿，无呕血、黑便，无鼻出血。

（三）辅助检查评估

血常规：白细胞计数8.5×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例68%（参考值50%-70%），血红蛋白120g/L（参考值115-150g/L），血小板计数210×10?/L（参考值100-300×10?/L）；

凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒（参考值11-13秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒（参考值25-35秒），国际标准化比值（INR）1.0（参考值0.8-1.2），D-二聚体5.8mg/L（参考值0-0.5mg/L）；

血气分析（未吸氧）：pH7.32（参考值7.35-7.45），动脉血氧分压（PaO?）65mmHg（参考值80-100mmHg），动脉血二氧化碳分压（PaCO?）30mmHg（参考值35-45mmHg），碳酸氢根（HCO??）18mmol/L（参考值22-27mmol/L），碱剩余（BE）-6mmol/L（参考值-3-+3mmol/L），提示轻度呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒；

影像学检查：胸部增强CTA示双侧肺动脉主干及分支可见多发充盈缺损，以左侧肺动脉下叶分支为主，肺动脉高压（肺动脉收缩压约40mmHg）；下肢血管超声示左侧下肢深静脉（腘静脉、胫后静脉）内可见低回声充填，血流信号消失，提示深静脉血栓形成；

尿常规：尿隐血（++），尿蛋白（-），红细胞计数5-8/HP（参考值0-5/HP），尿白细胞（-）；

肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶30U/L（参考值13-35U/L），血肌酐78μmol/L（参考值44-97μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.8-8.2mmol/L），指标均在正常范围。

（四）入院诊断

急性肺栓塞（中高危）、左侧下肢深静脉血栓形成、抗凝治疗后出血（牙龈出血、镜下血尿）

二、护理问题与诊断

（一）生理层面护理问题

气体交换受损：与肺栓塞导致肺通气血流比例失调、肺换气功能障碍有关。依据：患者未吸氧时SpO?88%、PaO?65mmHg，伴呼吸急促（24次/分）、呼吸困难；

有出血加重的风险：与抗凝药物抑制凝血功能有关。依据：患者目前存在牙龈渗血、尿隐血（++），后续需长期抗凝治疗，INR需维持在2.0-3.0，出血风险升高；

疼痛（胸痛）：与肺栓塞引发胸膜刺激有关。依据：患者左侧胸痛呈针刺样，NRS评分4分，活动后疼痛加剧；

活动无耐力：与呼吸困难、胸痛导致活动受限及机体缺氧有关。依据：患者精神萎靡，稍活动（如床上翻身）即感呼吸困难加重，需卧床休息；

外周组织灌注不足（左侧下肢）：与下肢深静脉血栓阻塞血管、血液回流受阻有关。依据：左侧下肢小腿周径较右侧粗1.5cm，伴轻度凹陷性水肿、皮温升高。

（二）心理与社会层面护理问题

焦虑：与对疾病预后不确定、担心抗凝出血风险及治疗费用有关。依据：患者入院后反复询问“会不会有生命危险