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风湿热心脏瓣膜损害个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者李某，女性，48岁，农民，于202X年X月X日因“反复胸闷、气促5年，加重伴双下肢水肿1周”入院。患者文化程度为小学，家庭经济条件一般，医保类型为城乡居民医保，住院期间由配偶陪护。

（二）现病史

患者5年前无明显诱因出现活动后胸闷、气促，休息后可缓解，当时未重视，未到医院系统诊治。此后上述症状反复出现，且逐渐加重，活动耐量逐渐下降，从最初可从事田间劳动，逐渐发展至日常行走100米即出现明显胸闷、气促。1周前患者因受凉后上述症状明显加重，夜间不能平卧，需高枕卧位，同时出现双下肢对称性凹陷性水肿，伴乏力、食欲减退，偶有咳嗽，咳少量白色泡沫痰，无发热、胸痛、咯血等症状。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“风湿性心脏瓣膜病？心功能不全”收入我科。

（三）既往史

患者15年前曾因“发热、关节痛”在当地医院诊断为“风湿热”，当时给予青霉素治疗（具体剂量及疗程不详），症状缓解后未规律复查及后续治疗。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史，预防接种史随当地计划进行。

（四）身体评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸24次/分，血压120/80mmHg，血氧饱和度92%（未吸氧状态）。

意识与精神状态：意识清楚，精神萎靡，表情焦虑，回答问题尚切题，合作度可。

皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，双下肢可见对称性凹陷性水肿，按压3秒后回弹，水肿范围达膝关节以下。

头部与颈部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇轻度发绀，无口角歪斜，伸舌居中。颈静脉充盈，未见明显颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性。

胸部：胸廓对称，无畸形。双侧呼吸动度一致，语颤对称，未触及胸膜摩擦感。双肺叩诊呈清音，双肺底可闻及少量湿性啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外1.0cm，搏动范围直径约2.0cm，未触及震颤。心界向左扩大，心率92次/分，心律齐，心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音，强度3/6级，收缩期可闻及吹风样杂音，强度2/6级，主动脉瓣区未闻及明显异常杂音。

腹部：腹平软，无腹壁静脉曲张，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

心电图（202X年X月X日，我院门诊）：窦性心律，心率90次/分，左心房肥大（P波时限0.12秒，双峰切迹，峰间距0.04秒），ST-T段改变（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.05mV，T波低平）。

心脏超声（202X年X月X日，我院门诊）：二尖瓣增厚、粘连，开放受限，瓣口面积1.5cm2，提示二尖瓣狭窄（中度）；二尖瓣关闭时可见少量反流信号，提示二尖瓣关闭不全（轻度）；左心房内径42mm（正常参考值＜36mm），左心室舒张末期内径50mm（正常参考值＜55mm），右心房、右心室内径正常；射血分数（EF）58%（正常参考值50%-70%），短轴缩短率（FS）30%（正常参考值25%-45%）；肺动脉收缩压35mmHg（正常参考值＜30mmHg）。

实验室检查（202X年X月X日，我院门诊）：

血常规：白细胞计数8.5×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比68%（正常参考值50%-70%），血红蛋白125g/L（正常参考值110-150g/L），血小板计数230×10?/L（正常参考值100-300×10?/L）。

炎症指标：抗链球菌溶血素O（ASO）1:800（正常参考值＜1:400），血沉（ESR）35mm/h（正常参考值女性0-20mm/h），C反应蛋白（CRP）28mg/L（正常参考值0-10mg/L）。

心功能指标：B型脑钠肽（BNP）850pg/ml（正常参考值＜100pg/ml）。

肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶32U/L（正常参考值0-40U/L），血肌酐78μmol/L（正常参考值44-133μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常参考值2.86-8.2mmol/L）。

电解质：血钾3.8mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血钠135mmol/L（正常参考值135-145mmol/L），血氯100mmol/L（正常参考值96-108mmol/L）。

胸部X线片（