肝硬化合并肝性胸水个案护理.docxVIP

肝硬化合并肝性胸水个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者李某，男性，52岁，已婚，农民，因“腹胀、胸闷气促1周，加重3天”于202X年X月X日入院。患者自述1周前无明显诱因出现腹部膨隆、腹胀，伴活动后胸闷气促，休息后可稍缓解，未予重视；3天前上述症状加重，平地行走100米即出现明显胸闷，夜间不能平卧，需高枕卧位，伴食欲减退、乏力，无发热、咳嗽、咳痰，无呕血、黑便，遂至我院就诊，门诊以“肝硬化腹水、胸腔积液”收入我科。

（二）既往史与个人史

患者有乙肝肝硬化病史5年，长期规律服用恩替卡韦抗病毒治疗（0.5mgpoqd），未定期复查肝功能及腹部超声；否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认手术、外伤史；否认食物、药物过敏史。个人史：吸烟20年，每日10支，已戒烟5年；饮酒30年，每日饮用白酒约200ml，确诊肝硬化后戒酒。家族史：父亲因“乙肝肝硬化”去世，母亲体健，子女无特殊疾病史。

（三）身体评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸24次/分，血压110/70mmHg，血氧饱和度92%（未吸氧状态）。

一般状况：神志清楚，精神萎靡，慢性病容，面色晦暗，巩膜轻度黄染，全身皮肤黏膜无瘀点、瘀斑，未见肝掌、蜘蛛痣；身高170cm，体重68kg，BMI23.5kg/m2。

胸部评估：胸廓对称，右侧呼吸动度减弱，语颤减弱；右侧叩诊呈浊音，左侧叩诊呈清音；右侧呼吸音明显减弱，未闻及干、湿啰音，左侧呼吸音清晰，未闻及异常呼吸音；心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部评估：腹部膨隆，腹围98cm，未见腹壁静脉曲张；全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及（考虑腹水掩盖）；移动性浊音阳性，肠鸣音正常，4次/分。

四肢与神经系统评估：双下肢可见凹陷性水肿（++），从踝部至膝关节以下，按压胫骨前皮肤后凹陷恢复时间约5秒；四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

实验室检查：

（1）血常规：白细胞计数4.2×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例58%（正常参考值50%-70%），红细胞计数3.5×1012/L（正常参考值4.3-5.8×1012/L），血红蛋白105g/L（正常参考值130-175g/L），血小板计数85×10?/L（正常参考值125-350×10?/L）。

（2）肝功能：谷丙转氨酶（ALT）85U/L（正常参考值7-40U/L），谷草转氨酶（AST）102U/L（正常参考值13-35U/L），总胆红素（TBIL）32.5μmol/L（正常参考值3.4-17.1μmol/L），直接胆红素（DBIL）15.8μmol/L（正常参考值0-6.8μmol/L），间接胆红素（IBIL）16.7μmol/L（正常参考值1.7-10.2μmol/L），白蛋白（ALB）28g/L（正常参考值40-55g/L），球蛋白（GLB）35g/L（正常参考值20-30g/L），白球比（A/G）0.8（正常参考值1.2-2.5），凝血酶原时间（PT）14.5秒（正常参考值11-13.5秒），国际标准化比值（INR）1.2（正常参考值0.8-1.2）。

（3）电解质与肾功能：血钾3.8mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血钠132mmol/L（正常参考值137-147mmol/L），血氯98mmol/L（正常参考值99-110mmol/L），血肌酐78μmol/L（正常参考值57-111μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常参考值3.1-8.0mmol/L）。

（4）胸水检查：右侧胸腔穿刺抽取淡黄色液体600ml，外观清亮，无异味；比重1.018（正常参考值1.005-1.018），蛋白定量25g/L（正常参考值＜30g/L），白细胞计数300×10?/L（正常参考值＜500×10?/L），分类以淋巴细胞为主（占75%），未找到癌细胞、结核杆菌，腺苷脱氨酶（ADA）15U/L（正常参考值＜45U/L），乳酸脱氢酶（LDH）120U/L（正常参考值＜200U/L），符合漏出液表现（结合临床考虑肝性胸水）。

（5）乙肝病毒相关检查：乙肝表面抗原（HBsAg）阳性，乙肝e抗体（HBeAb）阳性，乙肝核心抗体（HBcAb）阳性，乙肝表面抗体（HBsAb）阴性，乙肝e抗原（HBeAg）阴性；乙肝病毒脱氧核糖核酸（HBVDNA）＜500IU/ml（检测下限），提示抗病毒治疗有效。

影像学检查：

（1）腹部超声：肝脏形态失常，表面凹凸不平，肝实质回声增粗、不均匀