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高血压合并心力衰竭个案护理报告

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某某，女性，65岁，已婚，退休教师，户籍所在地为某市某区，现居住于该市某社区，于202X年X月X日因“反复胸闷、气促5年，加重伴双下肢水肿3天”入院。患者身高158cm，体重68kg，体重指数（BMI）27.2kg/m2，属于超重范围。患者育有1子1女，子女均在本地工作，住院期间由配偶及女儿轮流陪护，家庭支持系统良好，患者及家属对治疗护理依从性较高，能积极配合各项检查与治疗。

（二）主诉与现病史

患者5年前无明显诱因出现活动后胸闷、气促，休息后可缓解，当时于当地医院就诊，测血压160/100mmHg，查心脏超声提示“左心室舒张功能减退，射血分数（EF）52%”，诊断为“高血压2级（很高危）、早期心力衰竭”，遵医嘱口服“硝苯地平控释片30mgqd、依那普利5mgbid”治疗，症状控制尚可，日常活动（如散步30分钟）无明显不适。

3天前患者因受凉后出现胸闷、气促加重，夜间不能平卧，需高枕卧位，偶有夜间憋醒，伴咳嗽、咳少量白色泡沫痰，同时出现双下肢对称性凹陷性水肿，从脚踝逐渐蔓延至膝关节以下，活动耐力明显下降，步行50米即需休息，无胸痛、咯血，无发热、畏寒，无恶心、呕吐。为进一步诊治，遂来我院急诊，测血压185/112mmHg，心率108次/分，呼吸24次/分，血氧饱和度（SpO?）90%（鼻导管吸氧3L/min下），急诊以“高血压3级（很高危）、心力衰竭（急性加重）”收入我科。

入院时患者神志清楚，精神萎靡，自述胸闷、气促明显，饮食差，近3天进食量较平时减少约1/2，夜间睡眠差，需每2小时坐起缓解呼吸困难，小便量较前减少，近1天尿量约500ml，大便正常。

（三）既往史与个人史

既往史：高血压病史12年，最高血压190/115mmHg，长期口服降压药，但近1年因自觉症状稳定，自行将“依那普利”减量至5mgqd，未规律监测血压；2型糖尿病病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在7.0-8.5mmol/L，餐后2小时血糖10.0-12.0mmol/L，未使用胰岛素治疗；无冠心病、慢性阻塞性肺疾病、脑血管疾病病史；无肝炎、结核等传染病病史；无手术、输血史；无药物过敏史。

个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无职业暴露史；有吸烟史20年，每日约10支，已戒烟5年；无饮酒史；饮食偏咸，每日食盐摄入量约8-10g，喜食腌制食品（如咸菜、腊肉）；退休前为教师，日常活动量少，退休后每日仅在家中散步10-15分钟；睡眠习惯良好，退休后每日睡眠约7小时，近期因胸闷、气促睡眠中断。

家族史：父亲患有高血压，68岁时因“急性心肌梗死”去世；母亲患有2型糖尿病，现82岁，血糖控制尚可；子女无高血压、糖尿病及心血管疾病病史。

（四）体格检查

生命体征：体温36.8℃，脉搏108次/分，呼吸24次/分，血压185/112mmHg，SpO?90%（鼻导管吸氧3L/min），体重68kg（近3天体重增加约3kg）。

一般情况：神志清楚，精神萎靡，急性病容，端坐位，查体合作；皮肤黏膜无黄染、出血点，双下肢可见对称性凹陷性水肿（膝关节以下，按压凹陷深度约2cm，松开后恢复时间约3秒）；全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；外耳道无异常分泌物，乳突无压痛；鼻道通畅，无流涕，鼻窦无压痛；口唇轻度发绀，口腔黏膜无溃疡，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。

颈部：颈软无抵抗，颈静脉充盈明显，平卧位时颈静脉怒张，充盈水平超过锁骨上缘3cm，肝颈静脉回流征阳性；甲状腺无肿大，未触及结节，无血管杂音。

胸部：胸廓对称无畸形，胸式呼吸为主，呼吸节律规整；双肺叩诊呈清音，双肺底可闻及湿性啰音（范围约直径3cm），未闻及干性啰音及胸膜摩擦音；心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线外1.5cm，搏动范围约2.5cm；心界向左下扩大，心音低钝，心率108次/分，律齐，心尖部可闻及第三心音奔马律，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，无腹壁静脉曲张，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及；移动性浊音阴性；肠鸣音正常，约4次/分。

神经系统：四肢肌力、肌张力正常；生理反射（膝反射、跟腱反射）存在，病理反射（巴宾斯基征、奥本海姆征）未引出；感觉功能正常，共济运动协调。

（五）辅助检查

实验室检查：

血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例65.