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冠心病合并心脏破裂个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，56岁，退休工人，于202X年X月X日因“持续性胸痛6小时，加重伴呼吸困难2小时”急诊入院。患者身高172cm，体重78kg，体质指数（BMI）26.4kg/m2，为超重状态。

（二）主诉与现病史

患者6小时前因家庭矛盾情绪激动后，突发胸骨后压榨性疼痛，疼痛范围约手掌大小，伴大汗淋漓、恶心，无呕吐，自行舌下含服硝酸甘油0.5mg后，疼痛未缓解。2小时前胸痛加剧，呈刀割样，向肩背部放射，同时出现呼吸困难、端坐呼吸，咳少量粉红色泡沫痰，家属察觉病情危急，立即送至我院急诊。急诊予吸氧、建立静脉通路后，以“急性心肌梗死”收入心内科重症监护室（CCU）。

（三）既往史与个人史

既往史：高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，长期规律口服硝苯地平缓释片20mg，每日2次，近半年血压控制在140-150/90-95mmHg；2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍0.5g，每日3次，空腹血糖维持在7-8mmol/L，餐后2小时血糖未规律监测；无脑血管疾病、慢性肾病等病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。

个人史：吸烟史30年，每日20支，5年前因咳嗽、咳痰戒烟；偶有饮酒，每月1-2次，每次饮白酒约100ml；退休前从事体力劳动，退休后活动量减少，日常以久坐为主；饮食偏咸、偏油，每日食盐摄入量约6-8g，喜食肥肉、油炸食品。

家族史：父亲患有冠心病，于65岁时因急性心肌梗死去世；母亲患有高血压，目前健在。

（四）入院查体

体温37.8℃，脉搏128次/分，呼吸32次/分，血压85/50mmHg，血氧饱和度（SpO?）88%（未吸氧状态）。神志清楚，急性病容，表情痛苦，端坐位，口唇发绀，双侧颈静脉充盈。双肺呼吸音粗，双肺底可闻及湿性啰音，未闻及干性啰音；心界向左下扩大，心率128次/分，心律齐，心音低钝，胸骨左缘第3-4肋间可闻及3/6级收缩期吹风样杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

心电图：入院时心电图示窦性心动过速，V?-V?导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.2mV，提示急性广泛前壁心肌梗死。

心肌损伤标志物：肌钙蛋白I12.5ng/mL（正常参考值0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）86U/L（正常参考值0-25U/L），肌红蛋白380ng/mL（正常参考值0-70ng/mL），均显著升高，符合急性心肌梗死诊断。

床旁超声心动图：左心室前壁及室间隔前上段运动消失，左室舒张末期内径58mm（正常男性55mm），左室射血分数（EF）32%（正常参考值50%），心包腔内可见游离液性暗区，最大深度23mm，室间隔近心尖部可见直径约5mm的穿孔，考虑心脏破裂（室间隔穿孔）。

血常规：白细胞12.8×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比85%（正常参考值50-70%），血红蛋白115g/L（正常参考值120-160g/L），血小板210×10?/L（正常参考值100-300×10?/L），提示存在应激性炎症反应，轻度贫血。

血生化：血钾3.8mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血钠135mmol/L（正常参考值135-145mmol/L），血肌酐110μmol/L（正常参考值53-106μmol/L），尿素氮8.5mmol/L（正常参考值3.1-8.0mmol/L），空腹血糖11.2mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），提示轻度肾功能异常、血糖控制不佳。

动脉血气分析（未吸氧）：pH7.32（正常参考值7.35-7.45），动脉血氧分压（PaO?）58mmHg（正常参考值80-100mmHg），动脉血二氧化碳分压（PaCO?）32mmHg（正常参考值35-45mmHg），碳酸氢根（HCO??）18mmol/L（正常参考值22-27mmol/L），提示代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒，低氧血症。

（六）入院诊断

冠状动脉粥样硬化性心脏病：急性广泛前壁心肌梗死，心脏破裂（室间隔穿孔），急性左心衰竭，心源性休克；

高血压病3级（很高危）；

2型糖尿病；

代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：与心肌缺血坏死、心脏破裂致心包刺激有关

患者主诉胸骨后刀割样疼痛，疼痛评分8分（采用数字疼痛评分法NRS），伴大汗、烦躁，疼痛持续不缓解，