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过敏性紫癜合并皮疹个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者李明（化名），男，12岁，汉族，籍贯河南省郑州市，于2024年10月15日因“双下肢皮疹3天，腹痛1天”入院，收治于儿科风湿免疫科。患者系独生子女，父母均为普通职员，家庭经济状况良好，医保类型为城乡居民医保。入院时由父母陪同，对疾病认知程度较低，存在明显焦虑情绪。

（二）主诉与现病史

患者3天前无明显诱因出现双下肢皮疹，初始为散在紫红色小点，无瘙痒、疼痛，未予重视；2天前皮疹逐渐增多，蔓延至臀部，部分融合成片，当地社区医院诊断为“过敏性皮疹”，给予“氯雷他定糖浆10ml口服，每日1次”治疗，皮疹无明显消退。1天前出现脐周持续性隐痛，伴阵发性加剧，疼痛评分（NRS）5分，偶有恶心，无呕吐，解黄色软便1次，未排便血；今日晨起腹痛加重，遂来我院就诊，门诊查血常规示“白细胞11.2×10?/L，血小板250×10?/L”，尿常规示“尿蛋白±”，以“过敏性紫癜”收入院。

患者发病以来，精神尚可，食欲减退（每日进食量约为平时的1/2），睡眠欠佳（因腹痛夜间易醒），大小便如上述，近3天体重无明显变化。

（三）既往史与个人史

既往体健，无食物、药物过敏史（本次过敏原检测提示尘螨阳性、牛奶弱阳性），无哮喘、湿疹等过敏性疾病史；否认肝炎、结核等传染病史；无手术、外伤史，无输血史；按国家计划免疫规范接种疫苗。

个人史：足月顺产，出生体重3.2kg，生长发育与同龄儿童一致，目前就读小学六年级，学习成绩中等，平时活动量适中，无特殊不良生活习惯；家庭居住环境通风良好，近期无装修史，家中无宠物。

（四）体格检查

生命体征：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压105/70mmHg，体重42kg，身高152cm，BMI18.3kg/m2（正常范围）。

一般情况：神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作；全身皮肤黏膜无黄染、苍白，无肝掌、蜘蛛痣；全身浅表淋巴结未触及肿大。

皮肤黏膜：双下肢（膝关节以下为主）及臀部可见对称分布的紫红色瘀点、瘀斑，压之不褪色，部分融合成片，最大直径约5mm，无破溃、渗液，无水肿；躯干、上肢及头面部未见明显皮疹；眼睑、口唇黏膜无苍白，口腔黏膜光滑，无溃疡及出血点。

头部及其器官：头颅无畸形，头发分布均匀；眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；外耳道无异常分泌物，乳突无压痛；鼻通气良好，鼻窦无压痛；口唇无发绀，牙龈无出血，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。

颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。

胸部：胸廓对称，无畸形；双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊呈清音；双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音；心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，脐周及下腹部压痛（+），无反跳痛及肌紧张；肝脾肋下未触及，Murphy征（-）；移动性浊音（-），肠鸣音正常，约4次/分；无腹部包块，无腹壁静脉曲张。

脊柱四肢：脊柱生理曲度存在，无畸形，活动自如；双下肢无水肿，关节无红肿、压痛，活动正常；四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

神经系统：意识清楚，定向力正常，记忆力、计算力良好；腹壁反射、膝反射、跟腱反射均正常，Babinski征（-），Kernig征（-）。

（五）辅助检查

血常规（2024-10-15，门诊）：白细胞计数11.2×10?/L（参考值4-12×10?/L），中性粒细胞比例65%（参考值50-70%），淋巴细胞比例30%（参考值20-40%），血红蛋白130g/L（参考值120-160g/L），血小板计数250×10?/L（参考值100-300×10?/L），红细胞压积40%（参考值35-45%）。

尿常规（2024-10-15，门诊）：尿蛋白（±）（参考值阴性），尿红细胞0-2/HPF（参考值0-5/HPF），尿白细胞0-1/HPF（参考值0-5/HPF），尿糖阴性，尿酮体阴性，尿比重1.020（参考值1.015-1.025）。

大便常规+潜血（2024-10-15，入院后）：外观黄色软便，镜检无红细胞、白细胞，潜血（+）（参考值阴性）。

凝血功能（2024-10-15，入院后）：凝血酶原时间（PT）12.5秒（参考值11-13秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）35.2秒（参考值31-43秒），凝血酶时间（TT）16.8秒（参考值16-18秒），纤维蛋白原（FIB）2.8g/L（参考值2-4g/L），D-二聚体0.3mg/L（参考值0-0.5mg/L）。