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呼吸衰竭合并酸中毒个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，68岁，已婚，退休工人，因“反复咳嗽、咳痰15年，加重伴呼吸困难5天，意识淡漠2小时”于202X年X月X日14:30急诊入院。患者既往有慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史15年，每年急性加重2-3次，长期规律吸入布地奈德福莫特罗粉吸入剂（160μg/4.5μg），每日2次；高血压病史8年，最高血压170/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg/片），每日2次，血压控制在130-145/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病、脑血管疾病病史，否认药物过敏史，无吸烟、饮酒史。

（二）主诉与现病史

患者15年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，为白色黏液痰，量约10-20ml/日，受凉后症状加重，确诊为“COPD”，长期规律治疗。5天前患者因受凉后再次出现咳嗽、咳痰加重，痰液转为黄脓色，量增至40-50ml/日，伴胸闷、呼吸困难，活动后明显，夜间不能平卧，自行增加吸入剂使用频率后症状无缓解。2小时前家属发现患者意识淡漠，呼之能应，但回答含糊，无抽搐、呕吐、大小便失禁，遂送至我院急诊，急诊查血气分析（未吸氧）提示“pH7.18，PaO242mmHg，PaCO285mmHg，BE-10mmol/L，HCO3-20mmol/L”，以“呼吸衰竭（Ⅱ型）、呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒、COPD急性加重期”收入我科。

（三）体格检查

生命体征：体温38.7℃，脉搏120次/分，呼吸32次/分，血压140/88mmHg，血氧饱和度（SpO2）75%（未吸氧状态），体重62kg，身高172cm，BMI20.9kg/m2。

意识与面容：意识淡漠，急性病容，端坐呼吸，口唇及甲床发绀，球结膜水肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。

胸部检查：桶状胸，肋间隙增宽，双侧胸廓对称，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，双肺中下叶可闻及大量湿啰音及哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音。

心脏检查：心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间外1.0cm，心界向左下扩大，心率120次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部检查：腹软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

四肢与神经系统：双下肢无水肿，四肢肌张力正常，肌力Ⅳ级，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

血气分析（急诊，未吸氧）：pH7.18，PaO242mmHg，PaCO285mmHg，BE-10mmol/L，HCO3-20mmol/L，SaO275%，乳酸（Lac）4.5mmol/L。

血常规：白细胞计数（WBC）18.6×10?/L，中性粒细胞百分比（N%）91.2%，淋巴细胞百分比（L%）6.8%，血红蛋白（Hb）152g/L，血小板计数（PLT）265×10?/L，C反应蛋白（CRP）128mg/L，降钙素原（PCT）3.5ng/ml。

生化检查：谷丙转氨酶（ALT）58U/L，谷草转氨酶（AST）65U/L，总胆红素（TBIL）18.5μmol/L，血尿素氮（BUN）9.8mmol/L，血肌酐（Cr）132μmol/L，葡萄糖（GLU）7.8mmol/L，钾离子（K?）3.6mmol/L，钠离子（Na?）130mmol/L，氯离子（Cl?）95mmol/L，白蛋白（ALB）32g/L。

胸部CT：双肺纹理增粗、紊乱，双肺中下叶见散在斑片状高密度影，边界模糊，双肺透亮度增高，呈肺气肿改变，纵隔居中，心影增大，肺动脉段稍突出，双侧胸腔未见积液。

心电图：窦性心动过速，心率120次/分，顺钟向转位，肺型P波（Ⅱ导联P波振幅0.3mV）。

肺功能检查（入院后病情稳定后完善）：FEV1/FVC52%，FEV1占预计值45%，提示重度阻塞性通气功能障碍。

二、护理问题与诊断

依据患者的病情评估结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：

（一）气体交换受损

与COPD急性加重致肺泡通气不足、通气/血流比例失调、肺顺应性降低有关；依据：患者未吸氧时SpO275%、PaO242mmHg（＜60mmHg）、PaCO285mmHg（＞50mmHg），口唇及甲床发绀，端坐呼吸，胸部CT提示双肺炎症及肺气肿改变。

（二）低效性呼吸型态

与呼吸肌疲劳、气道阻塞（痰液黏稠、支气管痉挛）、意识淡漠致呼吸中枢驱动不足有关；依据：患者呼吸频率32次/分（正常12-20次/分），呈浅快呼吸，端坐呼吸，双肺闻及哮鸣音，血气分析提示呼吸性酸中毒。

（三）