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神经外科病历汇报范文

患者张某，男性，52岁，已婚，农民，因“突发头痛伴右侧肢体无力12小时”于2023年9月15日10:30由急诊收入神经外科病房。患者由家属轮椅推送入院，神清但精神萎靡，查体合作，问答切题。

现病史：患者于入院前12小时（9月15日0:30）无明显诱因突发剧烈头痛，呈持续性胀痛，以左侧颞顶部为著，疼痛评分8分（VAS），伴恶心、非喷射性呕吐胃内容物2次，量约200ml，无咖啡样物质。随后家属发现其右侧上肢持物不稳，行走时右下肢拖拽，无言语含糊、意识障碍、抽搐或二便失禁。患者自服“布洛芬缓释胶囊”（具体剂量不详）后头痛无缓解，症状进行性加重，于6:00就诊当地乡镇医院，查头颅CT示“左侧基底节区高密度影，周围伴低密度水肿带，中线结构右偏约0.8cm”，考虑“左侧基底节区脑出血”，予甘露醇125ml静脉滴注脱水降颅压后，头痛稍减轻，但右侧肢体无力无改善，为进一步治疗转至我院。病程中患者未进食，未解大小便，睡眠差。

既往史：高血压病史8年，最高血压180/110mmHg，未规律服用降压药（具体药物不详），未监测血压；否认糖尿病、冠心病史；2015年因“右侧胫骨骨折”行切开复位内固定术，术后恢复良好；否认肝炎、结核等传染病史；否认食物及药物过敏史。

个人史：生于本地，长期务农，否认烟酒嗜好；作息不规律，常因农忙熬夜；饮食偏咸，每日食盐摄入量约10-12g；无放射性物质及化学毒物接触史。

家族史：父亲65岁因“脑出血”去世，母亲健在，有高血压病史；否认其他遗传性疾病及肿瘤家族史。

体格检查：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP175/105mmHg（右上肢）；身高172cm，体重78kg，BMI26.5kg/m2；发育正常，营养中等，急性病容，自动体位；皮肤黏膜无黄染、出血点；浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；外耳道无异常分泌物，鼻唇沟对称，伸舌右偏；颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及；双下肢无水肿。

神经系统专科检查：意识清楚（GCS评分15分：E4V5M6）；定向力、记忆力、计算力正常（100-7=93-7=86-7=79，正确）；失语检查：命名、复述、理解均正常，无构音障碍；颅神经：Ⅰ嗅神经未查（患者诉无嗅觉异常）；Ⅱ视神经：视力粗测右眼0.8，左眼0.8，视野粗测无缺损；Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ动眼、滑车、外展神经：双侧眼睑无下垂，眼球各向运动灵活，无眼震；Ⅴ三叉神经：面部痛温觉对称，颞肌、咬肌肌力正常，角膜反射存在；Ⅶ面神经：双侧额纹对称，闭眼有力，鼻唇沟对称，鼓腮无漏气；Ⅷ前庭蜗神经：粗测听力正常；Ⅸ、Ⅹ舌咽、迷走神经：悬雍垂居中，咽反射存在，饮水无呛咳；Ⅺ副神经：转颈、耸肩有力；Ⅻ舌下神经：伸舌右偏，无舌肌萎缩及纤颤。运动系统：右侧上肢近端肌力3级，远端2级；右侧下肢近端肌力3级，远端2级；左侧肢体肌力5级；肌张力右侧略增高（改良Ashworth分级1级），左侧正常；双侧指鼻试验左侧稳准，右侧欠稳准；跟膝胫试验左侧完成好，右侧欠稳；轮替试验左侧灵活，右侧笨拙。感觉系统：右侧面部及肢体痛温觉减退（以肢体为著），触觉对称；关节位置觉、音叉振动觉左侧正常，右侧减弱；复合感觉（两点辨别觉、图形觉）右侧未引出。反射：右侧肱二头肌、肱三头肌反射（+++），桡骨膜反射（+++），膝腱反射（+++），跟腱反射（+++）；左侧各腱反射（++）；右侧Babinski征（+），Chaddock征（+），Oppenheim征（+）；左侧病理征未引出；脑膜刺激征（-）。

辅助检查：

1.外院头颅CT（2023年9月15日6:30）：左侧基底节区可见团片状高密度影，大小约4.2cm×3.5cm×3.0cm（体积约22.5ml，采用多田公式计算：长×宽×高×π/6），CT值约60-80HU，周围可见低密度水肿带（宽度约0.5-1.0cm），左侧侧脑室受压变窄，中线结构向右移位约0.8cm，脑沟、脑裂变浅。

2.我院急诊头颅CT（2023年9月15日11:00）：左侧基底节区血肿较外院无明显扩大（4.3cm×3.6cm×3.1cm），周围水肿范围稍增大（宽度约1.0-1.2cm），中线移位同前（0.8cm），左侧侧脑室前角受压闭塞，未见蛛网膜下腔出血或脑疝征象。

3.实验室检查（2023年9月15日11:30）：血常规：WBC11.2×10?/L（↑），NEUT%82.5%（↑），RBC4.8×1012/L，Hb145g/L，PLT220×10?/L；凝血功能：PT12.5s（正常11-14s），APTT35s（正常25-3